猝死型冠心病

猝死型冠心病指平时没有心脏病史或仅有轻微心脏病症状的人,病情基本稳定,无明显外因、非创伤亦非自伤,由于心肌衰竭或机械性衰竭使心脏失去了有效收缩而突然死亡。从突然发生症状到死亡时间有不同规定。美国血液病研究所定为24小时,世界卫生组织定为6小时,心脏学专家则将发病后1小时内死亡定为猝死标准。

病因

1.体力劳累:较前剧烈而持久的劳动,造成过于疲劳。

2.饱餐、饮酒及过量吸烟。

3.精神神经过度兴奋、激动。

4.严重的心功能不全:不稳定性心绞痛。

5.低钾、低镁血症。

6.某些抗心律失常的药物。

临床表现

只有12%的心脏猝死者在死亡前6个月内曾因心脏疾患而就诊。而绝大多数患者则因症状缺乏特异性而被忽视。

1.在发病数天或数周前自感胸痛或出现性质改变的心绞痛,呼吸困难。

2.心脏性猝死前数天或数周内乏力、软弱是常见的症状。

3.特异性心脏症状持续性心绞痛心律失常、心衰等。

4.多发生在冬季,半数患者在发病前无一点症状。

5.心脏骤停的表现:

(1)突然的意识丧失常或抽搐可伴有惊厥;

(2)大动脉(颈动脉股动脉)搏动消失;

(3)听诊心音消失;

(4)叹息样呼吸或呼吸停止伴发绀;

(5)瞳孔散大、黏膜皮肤发绀。

(6)手术时伤口不再出血。

检查

可出现由于缺氧所致的代谢性酸中毒、血pH值下降;血糖、淀粉酶增高等表现。

1.心电图检查

(1)心室颤动(或扑动) 呈现心室颤动波或扑动波,大约占80%,复苏的成功率最高。

(2)心室停搏 心电图呈一条直线或仅有心房波。

(3)心电-机械分离 心电图虽有缓慢而宽大的QRS波,但不能产生有效的心脏机械收缩。

2.脑电图检查

脑电波低平。

诊断

参考国内外有关标准,凡符合下列条件之一者,可诊断为冠心病猝死:

1.过去曾经诊断为冠心病或可疑冠心病,突然发生心绞痛而于6小时内或在睡眠中死亡。

2.突然发生心绞痛或心源性休克,心电图示急性心肌梗死或梗死先兆,于6小时内死亡。

3.猝死后经尸解证实有明显冠状动脉硬化。由于冠心病猝死的直接原因多系室颤所致,而室颤的电生理基础是心室肌电不稳定性,因此,预防冠心病猝死主要是预测室颤的发生。

治疗

对冠心病患者及时进行治疗,特别是对有可能演变为心脏骤停的心律失常及时发现,如对冠心病患者及时进行治疗,特别是对有可能演变为心脏骤停的心律失常及时发现。一旦患者猝死,应立即进行心肺脑复苏治疗。

心肺脑复苏,无论是任何原因引起的心脏骤停或心脏性猝死,一旦发现应立即抢救,由于猝死者除很少一部分发生在医院内,大部分在院外,因而抢救复苏最重要的是在猝死后最初2~4min内,给予合理的基础生命支持,复苏能否成功,关键在于能否及时、正确做出判断并施行现场救护,复苏的目的必须达到脑功能恢复。

1.初期复苏或基础生命支持(Basic Life Support, BLS):即现场抢救的人工呼吸和人工胸外心脏按压的目的,是尽快在人工条件下建立有效的氧合血液循环,维护脑部的血供,以维持基础生命活动,为下一步的复苏创造条件,临床实践证明胸外心脏按压应先于人工呼吸。

(1)建立人工循环:此期多在事件现场由目击者施术,因此应在广大群众中普及救护知识,使众多的人了解及掌握正确的操作方法,对于提高抢救成功率至关重要。

1)心前区叩击:抢救者一手握拳,以尺侧基部由20cm高处向下给患者胸骨中下部以快速一击,如无效,则尽快进行胸外心脏按压。

2)胸外心脏按压:正确方法是:

a.患者仰卧于硬板床上或地上,抢救者位于患者右侧;

b.抢救者双手交叉,手掌根部置于患者胸骨中下1/3交界处或两乳头连线中点;

c.按压时手臂两侧要伸直,直上直下均匀按压和放松,放松时手掌不离开患者,其按压力度以能使胸骨下段及相连肋软骨下陷5cm为适宜,小儿宜单手按压,婴儿用拇指按压,婴幼儿心脏位置高,应在胸骨中部按压,以免损伤肝脏;

d.按压频率为100次/分钟以上,每次按压下持续0.5秒再放松。

注意事项:用力不可过大,以防肋骨骨折,心包积血和肝破裂等;按压应持续进行,尽量避免中断;胸外心脏按压应与人工呼吸同时进行,按压和呼吸的比率为30:2。

(2)保证气道通畅:猝死者的下颌肌松弛,舌根下坠,易堵塞气道,为使气道保持通畅,应使其保持抑头抬颏,让患者的口腔轴和咽喉轴约成一条直线,即可防止舌根后坠,又方便于气管插管,与此同时,应清除气道内异物及呕吐物。

(3)人工呼吸:在施行胸外心脏按压以维持血液循环的同时,若患者无自主呼吸,必须进行人工呼吸,以保证氧气的输入和二氧化碳的排出。

口对口人工呼吸:可使患者获得良好的肺泡通气,以拇指和食指夹紧患者的鼻翼,使其紧闭;术者深吸一口气,用双唇紧贴患者的嘴(为防止污染,也可在患者口上覆盖一层纱布等物),充分用力吹气,开始吹气应连续2次以利肺扩张,每次吹入气体800~1200ml,吹气持续时间1~1.5s,每次吹气后,放松患者鼻孔,利用胸腔和肺的自然回缩力将气体排出,12~15次/分钟。

2.二期复苏或进一步生命支持(ALS):主要包括心肺复苏的D,E,F,G,H程序,这些措施应尽早开始,如有条件应与第一期BLS同时进行,力争在猝死后8min内开始,目的在于促进心脏恢复。

3.后期复苏或持续生命支持:经过以上两期的及时救治,心搏恢复但大脑功能尚不能完全恢复,此期必须进行复苏后的生命支持,即以脑复苏为重点的后期复苏,并进一步治疗原发病及合并症,争取患者康复。

预防

1.在高危人群中进行冠心病的一级预防。

2.加强猝死现场急救知识教育,建立完善的急救系统。