窦性心动过缓

窦性心律慢于每分钟60次称为窦性心动过缓。可见于健康的成人,尤其是运动员、老年人和睡眠时。其他原因为颅内压增高、血钾过高、甲状腺机能减退、低温以及用洋地黄、β受体阻滞剂、利血平、胍乙啶、甲基多巴等药物。在器质性心脏病中,窦性心动过缓可见。

病因

1.心内因素

(1)迷走神经兴奋 大多通过神经(主要为迷走神经兴奋)、体液机制经心脏外神经而起作用,或是直接作用于窦房结而引起窦性心动过缓。

(2)窦房结功能受损 指由窦房结受损(如炎症、缺血、中毒或退行性变的损害等)而引起的窦性心动过缓。此外,可见于心肌受损如心肌炎、心包炎、心肌硬化等。也可能为一过性的窦房结炎症、缺血及中毒性损害所致。

(3)急性心肌梗死 窦性心动过缓的发生率为20%~40%,在急性心肌梗死发病早期发生率最高(特别是下壁梗死)

2.心外因素

心外因素所致的窦性心动过缓,绝大多数伴有迷走神经亢进现象,是神经性的,心率不甚稳定。当自主神经张力改变时,如深呼吸、运动、注射阿托品等后常有心率的变化,P-R间期可略有延长。

临床表现

轻重不一,可呈间歇性发作。多以心率缓慢所致心、脑、肾等脏器血供不足症状为主。轻者乏力、头晕、记忆力差、反应迟钝等,严重者可有黑蒙、晕厥或阿-斯综合征发作。部分严重患者除可引起心悸外,还可加重原有心脏病症状,引起心力衰竭或心绞痛。心排血量过低严重影响肾脏等脏器灌注,还可致少尿等。

检查

心电图检查

1.窦性P波的形态

窦性心动过缓与窦性心动过速时P波形态,窦性心动过缓有较大差异,这是由于窦性心动过缓时窦房结的起搏点多位于尾部,其发出的激动多沿中结间束下传;而窦性心动过速时窦房结的起搏点多位于头部,激动多沿前结间束下传虽然窦房结的头、尾相差仅15毫米,但由于结间束优先传导的特点,所以两者的窦性P波形态有差异,Ⅱ、Ⅲ导联的P波较正常窦性心律的P波稍低平。

2.窦性P波的频率

成人应<60次/分钟,通常为40~59次/分钟,多在45次/分钟以上。亦有慢至35次/分钟左右者甚至有20次/分钟的报告,<45次/分钟为严重的窦性心动过缓。婴幼儿窦性心动过缓的心率,在1岁以下应<100次/分钟,1~6岁应<80次/分钟,6岁以上应<60次/分钟。

3.P-R间期0.12~0.25秒。

4.QRS波

每个P波后紧随一正常的QRS波,形态、时限均正常。

5.T波、U波

窦性心动过缓时正常,也可表现T波振幅较低,U波常较明显。

6.Q-T间期

Q-T间期按比例延长,但校正后Q-Tc间期则在正常范围内。正常Q-Tc=Q-T(s)/应≤0.42秒。

诊断

1.窦性P波频率<60次/分钟,一般不低于40次/分钟,24小时动态心电图窦性心搏<8万次。

2.P-R间期0.12~0.25s。

3.QRS波正常。

治疗

1.治疗原则

(1)窦性心动过缓如心率不低于每分钟50次,无症状者,无需治疗。

(2)如心率低于每分钟50次,且出现症状者可用提高心率药物(如阿托品、麻黄素或异丙肾上腺素),或可考虑安装起搏器。

(3)显著窦性心动过缓伴窦性停搏且出现晕厥者应安装人工心脏起搏器。

(4)原发病治疗。

(5)对症、支持治疗。

2.一般治疗

(1)对窦性心动过缓者均应注意寻找病因,大多数窦性心动过缓无重要的临床意义,不必治疗。

(2)在器质性心脏病(尤其是急性心肌梗死)患者,由于心率很慢可使心排血量明显下降而影响心、脑、肾等重要脏器的血液供应,症状明显,此时应使用阿托品(注射或口服),甚至可用异丙肾上腺素静脉滴注,以提高心率。亦可口服氨茶碱。

(3)对窦房结功能受损所致的严重窦性心动过缓的患者,心率很慢、症状明显,甚至有晕厥发生、药物治疗效果欠佳者,需要安装永久性人工心脏起搏器,以防突然出现窦性停搏。

(4)对器质心脏病伴发窦性心动过缓又合并窦性停搏或较持久反复发作窦房阻滞而又不出现逸搏心律、发生过晕厥或阿-斯综合征、药物治疗无效者,应安装永久性人工心脏起搏器。

(5)由颅内压增高、药物、胆管阻塞等所致的窦性心动过缓应首先治疗病因,结合心率缓慢程度以及是否引起心排血量的减少等情况。适当采用提高心率的药物。

预防

1.积极防治原发病及时消除原发病因和诱因是预防本病发生的关键。

2.病态窦房结综合征、如心室率<50次/分钟,且血流动力学改变明显,出现心、脑等重要器官供血不足时要及时安置人工心脏起搏器,以防止心脑综合征和猝死的发生。

3.慎用减慢心率和心脏传导的药物,对此类药物的应用要严格掌握适应证和剂量,避免过量和误用,对病窦和房室传导阻滞患者要禁用洋地黄制剂、β受体阻滞药及明显减慢心率的其他抗心律失常药物。

4.注意生活和情志的调理,应饮食有节,起居有常,不妄作劳。