淀粉样变心肌病

淀粉样变心肌病是一种心肌功能紊乱的疾病,在心肌组织内沉积有能被苏木紫-伊红均匀染色的淀粉样蛋白质。临床一般分为原发性和继发性:发生于结核、类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎、慢性骨髓炎、慢性化脓性和消耗性疾患等,或发生于多发性骨髓瘤者均称为继发性淀粉样变。如无以上病因,则为原发性淀粉样变,多与遗传有关。

病因

淀粉样变性系指组织内积聚大量具糖蛋白性质的纤维物质,其主要蛋白成分为免疫性轻链蛋白(AC)、非免疫性淀粉蛋白(AA)、类降钙素蛋白(AEI)以及老年性淀粉样变的血浆前蛋白(SA)等4种。

1.AC致淀粉样变性

为目前临床最常见的淀粉样变性,多见于原发性、系统性淀粉样变性,系免疫球蛋白降解缺陷或合成缺陷所致。此类淀粉样物质为异常克隆的β细胞所分泌;主要累及心脏、胃肠、肌肉和皮肤。此外,肝、脾、肾以及甲状腺亦可受累。

2.AA致淀粉样变性

临床称为继发性淀粉样变性,常由结核病、风湿性关节炎、溃疡性结肠炎、慢性化脓性疾患等慢性感染性疾病导致,系由炎性反应之巨噬细胞吞噬血清AA蛋白,并使之分解所致。主要累及肾、肝、脾和肾上腺等组织。此外,尚与心房黏液瘤形成有关。

3.AEI致淀粉样变性

多见于甲状腺髓样癌。

4.SA致淀粉样变性

心脏、胰腺、前列腺和大脑为其主要受累部位,尤好发于老年人,故临床多称之为老年性系统性淀粉样变性。

临床表现

1.限制型心肌病

最常见。表现为右心功能不全和周围性水肿,无夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。由于心室僵硬,可致左心室舒张早期充盈速度减慢。

2.充血性心力衰竭

较常见。常见者有心悸、气促、两肺底湿啰音,系由心肌收缩功能减退所致,随病情加重,心衰症状可进行性加重。

3.体位性低血压

患者可出现此症状,多由血管和自主神经淀粉样变性所致;此外还与心脏和肾上腺淀粉样变性有关。

4.心律失常

颇常见,病变累及传导系统者,多表现为束支传导阻滞、高度房室传导阻滞以及发作性窦性静止。此外,并可检获阵发性室上性心动过速、房颤、频发性室性期前收缩,甚至室性心动过速及心室颤动。

5.心绞痛

淀粉样变性累及冠状动脉者可引起心绞痛。大部分病人胸前导联出现病理性Q波或过渡区R波递增不良。

6.体检

可发现颈静脉充盈,有库斯莫尔(Kussmaul)征,舒张期额外心音。一些病例可有二尖瓣关闭不全的心脏杂音。

检查

心内膜心肌组织学检查仍为目前诊断淀粉样变心肌病的金指标。凡偏光显微镜发现刚果红染色组织特征性绿色双折射者即可确诊。若遇全身性淀粉样变,而不适宜实施心肌活检者,则应酌情行直肠、肾脏以及肝脏等组织学检查。

1.心电图

表现有低电压、ST-T改变、窦性心动过速,心律失常以房室传导阻滞多见,还可见束支传导阻滞、过早搏动、心房颤动,偶见Q波或心肌梗死图形。

2.X线胸片

有心包积液时,心脏外形稍增大。

3.超声心动图

主要表现:

(1)除左心室内径正常或偏小外,各心室腔增大;

(2)室间隔及心室壁增厚,且为对称性;

(3)房室瓣或乳头肌也可因病变累及而增厚或增粗;

(4)约半数有心包积液;

(5)约92%的病人增厚心肌中可见散在的呈圆形或不规则的强反射小光点,此为本病的特征性表现。

为了能较好地识别这种光点,一般取胸骨旁长轴观及短轴观,而不取心尖四腔心观。现认为这种强反射小光点是由胶质和淀粉样变组织形成的结节所致。

4.心导管检查

患淀粉样变心肌病时,心室舒张压升高,压力曲线在舒张早期下降,继而突然升高,并保持平台状,呈平方根号形图形。

5.磁共振检查

对诊断全身各组织器官淀粉样变性极具价值,受累器官信号明显增高,而皮下脂肪则明显衰减。

诊断

50岁以上患者,有原发性全身性淀粉样变的临床表现或其他疾病易致淀粉样变者,如出现进行性顽固性心力衰竭,X线胸片示心脏并不扩大,超声心动图示左心室腔偏小,左心室后壁及心室间隔增厚者,应高度怀疑为淀粉样变心肌病。确诊有赖于心内膜心肌活检,对无条件做心内膜心肌活检的病人,直肠黏膜及肾活检亦有助于明确诊断。

治疗

1.特殊治疗

目前该病尚无特效疗法。近年来由于对淀粉样变性的发病机制有了进一步的了解,可有几种方法治疗原发性全身性淀粉样变和多发性骨髓瘤伴有的淀粉样变性:

(1)引起淀粉样变的B细胞疾病可用减低类淀粉物前体(轻链)血清浓度的细胞毒制剂,如氧芬胂(苯丙酸氮芥);

(2)类淀粉物前体(轻链)的播散可用血浆置换或通过免疫吸附物质体外灌流以阻断;

(3)淀粉样物前体进展为原纤维的过程能被某些物质所防止,因为这些物质能干扰溶酶体对纤维前体的聚集或多肽链的摄取或降解;

(4)刺激组织吞噬细胞,加速类淀粉样物质的降解。对继发性淀粉样变性的治疗目的是治疗引起淀粉样变性的原发疾病,并结合上述4种方法消除或修饰类淀粉纤维。

血液透析对某些淀粉样变性可能有效,但对于有心肌淀粉样变病人不适合。秋水仙碱干扰溶酶体对纤溶前体的摄取和降解,对淀粉样变所致的腹痛有效,但对心脏淀粉样变无效。

在淀粉样变性中,对糖皮质激素的应用有争论。糖皮质激素虽能暂时缓解症状,但动物实验表明其有加速类淀粉物沉积的作用。

2.对症治疗

洋地黄类制剂对淀粉样变心肌病的充血性心力衰竭无效,并易发生心律失常和猝死。利尿药的使用要避免脱水和虚脱,并可发生体位性低血压,应予注意。对房室传导阻滞者,如有生命危险,应安装埋藏式起搏器。

3.手术治疗

肝脏移植手术能防止疾病的进展,并可能逆转淀粉样物质在某些组织中的沉积;但当心肌严重浸润时,肝、心联合移植是惟一可能有效的方法。