房室交接区逸搏和逸搏心律

当窦房结或心房内的激动,不能按时传到房室交接区,其间歇超过交接区组织内潜在起搏点的自律周期的时限时,此潜在起搏点即发放冲动,由此引起的一次异位心搏,称为交接区性逸搏。连续3个或3个以上的交接区性逸搏即构成交接区性逸搏心律。

病因

1.交接区性逸搏的常见病因

(1)窦房结功能低下 主要系窦性心动过缓。当窦性心律频率低于交接区时,即可出现交接区逸搏。急性心肌梗死,尤其是下壁梗死,在发病初期有的患者发生交接区逸搏。心肌病、心肌炎等患者也有发生。

(2)窦性停搏 在一个较长的窦性停搏后,可发出交接区逸搏。此见于心肌炎、电击复律后、某些药物作用等。

(3)窦房传导阻滞 如心肌炎、心肌梗死、洋地黄中毒等。

(4)房室传导阻滞 主要见于三度以及二度房室传导阻滞时。

(5)房性期前收缩后窦房结暂时受抑制。

(6)室性期前收缩伴有向心房的逆行传导后 房室交接区逸搏及逸搏心律多见于中老年人,很少见于儿童。

2.交接区逸搏心律的常见病因

交接区性逸搏心律不常见,大多为暂时性的。主要继发于窦房传导阻滞、窦性停搏、明显的、很缓慢的窦性心动过缓及房室传导阻滞。

洋地黄中毒、奎尼丁中毒或者应用β受体阻滞药、利血平等或者阿托品作用早期也可引起此种心律。但常见于有心脏病者。也可见于心肌病、急性心肌梗死伴窦性心动过缓、传导阻滞、室内传导系统退行性变。进行心脏外科手术、电解质紊乱等患者亦可能发生这类心律失常。较持久的交接性心律失常伴有明显的窦房结功能障碍。

临床表现

1.交接性逸搏

多为基础心脏病及病态窦房结综合征、窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞等所致的症状。逸搏本身无明显症状。

2.交接性逸搏心律

交接性心律本身不发生明显的血流动力学障碍。多数患者出现的症状系原发性心脏病所致。如心悸、气短等。体检心率为40~60次/分钟,第1心音强度无明显变化。如系过缓的交接性心律,心率<40次/分钟,可有头晕、心悸、晕厥等症状发生。

检查

1.交接性逸搏的心电图特点

(1)在较长间歇的心动周期之后出现的QRS波:其形状、时限为室上性。

(2)大多数交接区逸搏看不见P波:少数在QRS波前后可见到有一逆行P波。在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置,在aVR、V1导联直立。逆行P波可出现在QRS波之前(P-R间期<0.12s),或在QRS波之后(R-P间期<0.20s),或埋在QRS波中。

(3)如果出现数次交接区逸搏,则每次逸搏周期固定。

(4)有时QRS波前后可出现窦性P波。但P-R间期<0.10s。

2.房室交接区逸搏的特殊类型

(1)加速的交接区逸搏及交接区逸搏功能低下 加速的交接区逸搏是指房室交接区逸搏发生在与上述逸搏相同的条件下,但其出现的周期短于1.0s,甚至不到0.7s。提示当时心肌房室间交接区组织有异常高的自律性。相反,亦有在窦性停搏达4.0s以上才出现心肌房室间交接区逸搏,甚至停搏更长时间而无逸搏出现。提示房室交接区起搏功能异常低弱或受抑制。

(2)过缓的房室交接区逸搏 逸搏周期>1.50s,频率<40次/分钟。

(3)逸搏-夺获二联律 又称为伪反复心律。多见于窦房阻滞时。心电图特点:在每一个交接区逸搏之后,紧跟一个窦性搏动。此类激动夺获心室的P-QRS-T波,P波是窦性的。大多见于P-P相距太长,超过逸搏时间与逸搏后的不应期之和所致。

诊断

根据病因、临床表现及心电图检查即可做出诊断。

治疗

1.主要针对基础心脏病等,交接区逸搏心律本身无特殊治疗。

2.过缓的逸搏心律可导致明显的血流动力学的障碍,甚至可发生阿-斯综合征、晕厥等,并使心力衰竭难以控制。当逸搏心率过慢时,可用阿托品或异丙肾上腺素使心室率增快。必要时可考虑安装永久起搏器治疗。

3.药物中毒者应立即停药。

4.如系三度房室传导阻滞治疗无效者,应安置心脏起搏器。