房性心动过速伴房室传导阻滞

房性心动过速伴房室传导阻滞无论在病因、心脏基本状态、临床表现、心电图改变、治疗及预后等方面,均与其他的阵发性室上性心动过速有明显的差别。最常见的病因为器质性心脏病伴心力衰竭,患者正在使用洋地黄的过程中,特别是洋地黄过量者。

病因

最常见的病因为器质性心脏病伴心力衰竭,患者正在使用洋地黄的过程中,特别是洋地黄过量者。由洋地黄引起者,多同时伴有明显的低钾血症,当补充钾盐治疗后有显著效果。另一特点是洋地黄制剂在应用小剂量过程中即能发生房性心动过速伴房室传导阻滞。洋地黄中毒约占房性心动过速伴房室传导阻滞的一半以上。

在不是因使用洋地黄引起的房性心动过速伴房室传导阻滞患者中,主要原因是低钾血症和某些器质性心脏病,如冠心病、心肌梗死、高血压病、肺心病、风湿性心脏病等。也有报告由奎尼丁、异丙基肾上腺素等,以及无器质性心脏病的年轻人发生此型房性心动过速。

临床表现

由洋地黄引起房性心动过速伴房室传导阻滞者,其临床表现主要有下列3种形式:

1.心力衰竭

经洋地黄治疗曾一度好转,然后又再度显著加重。

2.心律失常

在使用洋地黄的过程中,心率一度减慢,然后又突然加快并转为节律不整。

3.其他洋地黄中毒表现

如恶心、呕吐、黄视等。心力衰竭患者在使用洋地黄治疗过程中,心率由快逐渐减慢,常提示病情改善。如果心率由慢而规则突然转为快而不整,或心力衰竭再度显著加重时,应高度警惕房性心动过速伴房室传导阻滞的发生,应及时测定血钾。

检查

主要依据心电图检查:

1.P波为房性异位P波,在短阵发作时,可见它与窦性P波有差异,P波也可呈逆行P波,洋地黄中毒引起的房性心动过速伴房室传导阻滞,其异位P波除极方向虽仍正常,但振幅很小,与窦性心动过速的P波清晰,明确显然不同。

2.P波位于QRS波之前,P-R间期

3.心房率为150~250次/分钟,心房律中P-P间期可规则,也可不规则(甚至相差0.12秒),由洋地黄过量引起者半数患者心房率不规则,且随着洋地黄的继续使用而房率逐渐增快。

4.QRS波为室上性形态,时限均正常。

5.在房室传导阻滞时可有以下几种形式:

(1)二度Ⅰ型房室传导阻滞。

(2)二度Ⅱ型房室传导阻滞:可呈2∶1~4∶1房室传导阻滞,以2∶1房室传导阻滞最常见。

(3)交替性文氏现象(双层传导阻滞)。

(4)心室率不规则系由心房本身不规则所致,心室率不规则时可误诊为心房颤动,此时应注意,V1导联或食管导联的P波规律。

6. 按压颈动脉窦,对洋地黄引起的房性心动过速伴房室传导阻滞无效,反而可引起房室传导阻滞程度的加重,而使心室率减慢,对非洋地黄所致的房性心动过速伴房室传导阻滞,按压颈动脉窦后,P波频率有较明显的减慢,有时可终止发作,由于洋地黄可提高颈动脉窦的敏感性,故对用洋地黄治疗者按压颈动脉窦应慎重,阿托品可提高非洋地黄所致者的心房率,而对洋地黄所致的房性心动过速伴房室传导阻滞无影响。

7.如为洋地黄所致的房性心动过速伴房室传导阻滞,在心电图上可看到洋地黄效应所致的ST-T改变,并有不到半数的病例可同时伴有室性期前收缩的发生。

诊断

根据患者病史特点、临床表现及心电图特点,可作出正确的诊断。

治疗

由于此种心律失常多由于洋地黄过量所致,应立即停用洋地黄及利尿剂,并积极补充氯化钾(口服或静脉滴注)。对某些病例加用硫酸镁治疗有明显疗效。此时应注意以下两个方面。

1.是否用过洋地黄

为安全起见,均应按洋地黄过量处理。停用洋地黄及利尿剂,给予氯化钾治疗。

2.房性心动过速伴房室传导阻滞即应按洋地黄过量处理

由于患者对洋地黄十分敏感,在使用很小剂量时即可诱发房性心动过速伴房室传导阻滞。所以,在用洋地黄治疗过程中,不论其剂量大小,如出现房性心动过速伴房室传导阻滞即应按洋地黄过量处理。

由洋地黄引起的房性心动过速伴房室传导阻滞在补入3~5克氯化钾后,一般在几小时内即可恢复正常窦性心律。如无效时可加用普鲁卡因胺。有报告氯化钾与普鲁卡因胺合用常能收效,且两者并用时各自的剂量可减少。对肯定未用过洋地黄的房性心动过速伴房室传导阻滞者,在必要时,可于密切心电监测下用洋地黄(毛花苷 C)治疗,以减慢心室率,但必须在无低血钾、低血镁时使用。效果差者可加用氯化钾、普鲁卡因胺等。