放射性心脏损害

放射性心脏损害是指受到放射性物质辐射后产生的心肌病变。受到放射线照射的人和动物的心脏均有不同程度的病理变化,受损部位包括心包、心外膜、心内膜、甚至含有心脏瓣膜,还有传导系统及冠状动脉的损伤都容易造成放射性心脏损害。

病因

1.恶性肿瘤的放射治疗:如乳腺癌,食管癌,肺癌,纵隔肿瘤,霍奇金病等的放射治疗。

2.战争中原子弹的投放,核反应堆的泄漏,放射性物质的误服误用;

3.长时间在X线照射下进行射频或介入治疗,同时防护不当。

临床表现

受照射后的24小时内患者的心脏就可产生急性反应,迟发性反应约发生在照射后6个月或更长时间后。动物模型心脏的急性损害发生在照射后6~58小时内,迟发反应则在2~3个月后发生。放射性心脏损害的表现可以分为以下几种主要类型,患者可以以其中一种或几种为首发症状并贯穿主要临床过程。

1.心包炎

分急性心包炎与迟发性心包炎两种,也可能以迟发性心包炎急性发作的形式出现,或者呈反复发作的心包炎形式。主要的临床表现为发热,胸痛,乏力等症状,渗出少时可无症状或仅为轻度活动后气短,渗出多时则可以表现为进行性胸闷,呼吸困难等心脏压塞症状。

2.心肌纤维化或全心炎

后者包括心包纤维化。临床表现类似缩窄性心包炎,患者以胸闷,气短,乏力等为主诉,伴有颈静脉怒张及周围水肿,肝、肾等脏器淤血的表现。主要因心肌较大面积纤维化后,心脏的收缩舒张受到限制造成的,这一变化多影响右心。

3.无症状性心功能减退

患者接受放射治疗后几年甚至几十年的时间内并没有明显的症状发生,但经核素及超声心动图随访可见射血分数有逐渐下降的趋势,还可出现选择性右心功能障碍表现;血流动力学检查可发现右室压力升高,且这种改变与年龄无关。有报道该类心肌损害的发生率可占随访患者的50%以上,但由于对患者影响不大,未受到重视。

4.心绞痛与心肌梗死

这是放射治疗促使冠状动脉粥样硬化及严重狭窄所致的并发症。临床表现同冠心病,可出现反复的心绞痛发作。这些患者往往年龄较轻,平素无冠心病好发因素,经放射治疗后才出现心肌缺血的表现,随着年龄增加,这种缺血的程度可显著加重或发展加速。

5.心电图异常

这类患者以ST-T改变及束支和房室传导阻滞多见,也可出现期前收缩,个别有发生阿-斯综合征的报道,是放射线损害心肌及传导系统的表现。

6.瓣膜功能异常

放射治疗可引起瓣膜增厚,但出现瓣膜功能异常者少见。有时可在给患者听诊时闻及收缩期杂音,超声心动图检查示瓣膜闭合速度减慢等。一般老年人发生率较年轻人居多,与心电图异常一样也往往与其他表现共存。进行放射治疗或接触放射线剂量较大的人员如出现心脏症状均可考虑是否存在放射性心脏损害,即使无症状者也要对其心脏功能进行随访和评估。

检查

1.X线胸片

心影增大。

2.心电图

ST-T改变,传导功能异常(房室或束支传导阻滞等)。

3.超声心动图

心影增大,合并有心包炎时可见液性暗区。

诊断

根据病因、临床表现及实验室检查即可做出诊断。放射性心肌损害常与临床上的各种心肌病相混淆,但放射性心脏损害患者常有接受过放射治疗或有接触放射线剂量较大的经历,可与其他的心肌疾病进行鉴别。

治疗

进行放射治疗及接触放射线的人员应积极进行防护,对已造成放射性心脏损害者则必须给予相应的治疗。

1.心包炎及心肌炎

急性心包炎主要进行抗炎治疗。由于该炎症是一种非特异性炎症,所以首选激素治疗,可给予泼尼松,口服;或地塞米松,口服;渗出液多者进行心包穿刺减压后可在心包腔内注射氢化可的松,均能取得较好疗效。

对慢性心包炎的治疗原则尚有一定争议:由于不易确定心包反复渗出后出现缩窄性心包炎的患者其心肌纤维化的受累程度,进行心包剥离术后约半数患者症状并没有明显改善,因此不少临床医生对慢性心包炎仍主要采取利尿、扩血管、减压等保守治疗,若病情基本稳定就不再考虑进一步手术治疗,只有出现进行性呼吸困难,持续性肝大,胸腔积液,药物治疗无效时才进行心包剥离手术。心肌炎的处理原则基本同上。

2.冠状动脉病变

放射治疗后应注意饮食的调整,血压、血糖的控制,对已形成的冠状动脉严重狭窄可施行经皮冠状动脉内血管成形术(PTCA)或搭桥术。对心绞痛或心肌梗死则应按相应的诊疗常规处理。

3.心律失常

对严重的三支阻滞或高度房室传导阻滞等传导系统的严重受损者可安装心脏起搏器。少数高危性期前收缩须积极处理,症状明显时可选用副作用少的抗心律失常药,如美西律、阿替洛尔(氨酰心安)等,对持续ST-T改变的患者可采取保护营养心肌的措施。

4.放射治疗引起的不适

照射前后可选用茶苯海明(乘晕宁)或奋乃静口服;放射治疗后可服用补气血、温肾阳的中药进行机体调节,如:黄芪、党参、熟地、当归、首乌、补骨脂、肉苁蓉等均有一定疗效;还要注意防治感染,纠正水电解质平衡失调,必要时可少量输血或输入骨髓细胞,这对提高患者自身免疫力,减轻毒副作用可能有所帮助。

并发症

放射性心脏损害可出现放射性肺炎,缩窄性心包炎,心律失常等并发症。