肥胖性心肌病

肥胖是一组常见的代谢性疾病。肥胖是指体重超过理想体重的20%,超过理想体重的20%~40%为轻度肥胖,超过理想体重的40%~l00%为中度,超过理想体重的100%为重度,或称过度肥胖。过度肥胖造成的心功能紊乱称为肥胖性心肌病。1933年Smith和Willius最早报道在过度肥胖患者中有充血性心力衰竭,而这些患者无冠心病、高血压、瓣膜病或其他心脏病,并提出了肥胖与心脏功能失常的关系。

轻、中度肥胖患者虽可出现心室肥厚,但一般不出现循环淤血的症状。肥胖性心肌病患者可有较长的无症状期,最早、最常见的症状是运动后呼吸困难,端坐呼吸。这些症状呈发作性,系由于舒张功能受损所致,患者的心排出量增高,心脏收缩功能正常,近期体重增加可导致症状的加重。如果首次发作时心脏收缩功能正常,这些症状可在10~15年内反复发作、加重,其心脏收缩功能可一直长期保持相对良好。

病因

当体内摄入超过消耗的热量时,多余的热量可以以脂肪的形式储存于体内。在达到相当的储量时遂演变为肥胖。过度肥胖可造成心功能紊乱,发展为肥胖型心肌病。

临床表现

1.症状

轻、中度肥胖患者虽可出现心室肥厚,但一般不出现循环淤血的症状。肥胖性心肌病患者可有较长的无症状期,最早、最常见的症状是运动后呼吸困难,端坐呼吸。这些症状呈发作性,系由于舒张功能受损所致,患者的心排出量增高,心脏收缩功能正常,近期体重增加可导致症状的加重。如果首次发作时心脏收缩功能正常,这些症状可在10~15年内反复发作、加重,其心脏收缩功能可一直长期保持相对良好。反之,如出现心功能减低,一般来说其预后差,但其病程尚不十分清楚。部分患者有呼吸暂停/换气不足综合征,这部分患者中,除体循环和肺循环充血的症状外,尚可伴有嗜睡、精神萎靡及定向障碍等,系由于中枢神经水肿引起。昏迷罕见,而猝死常见。在有右心功能不全时,可出现上腹不适、腹胀等。

2.体征

心功能衰竭患者心脏听诊有时可闻及收缩期第四心音、第三心音以及肺动脉瓣第二心音亢进。颈静脉虽充盈,但常难以观察到。肺部常闻及捻发样细湿啰音。几乎每个过度肥胖者均可出现肝大、腹水以及双下肢非凹陷性水肿。那些有呼吸暂停/换气不足综合征的患者,可有发绀,常见发作性呼吸困难,也可有结膜充血、视网膜充血及视盘水肿等。

检查

1.实验室检查

化验检查低氧血症,常伴有呼吸性酸中毒,但随着循环淤血的改善,可有一定程度的好转。

2.辅助检查

(1)心电图 有电轴左偏,或右偏伴肺型P波,低电压。循环充血反复发作的患者,可出现心房颤动、心房扑动及各种传导阻滞,传导系统的脂肪浸润及左房扩大为其病理基础。那些有呼吸暂停/换气不足综合征的患者,可有窦房结病变,如窦性停搏、窦房结传出阻滞。

(2)X线胸片 肥胖性心肌病的胸片可以正常,最多的表现是心脏扩大,肺部淤血。

(3)超声心动图 80%~98%肥胖性心肌病患者,可以用经胸彩色多普勒超声心动图(TTE)观察其主要结构,70%的患者可进行完整的TTE检查。由于心脏在胸腔内的位置与正常人有差异,有些“向上翘”,所以TTE检查的声窗较正常有所不同,剑下超声图像亦不理想。约半数患者,不能观察到理想的心内膜面或测量射血分数。经食管超声心动图(TEE)应该能弥补TTE的不足,但尚无在过度肥胖患者应用TEE的报道。患者左室充盈压增高。有人用多普勒超声研究,血压正常的肥胖患者的过二尖瓣血流压力减半时间较非肥胖的高血压患者或正常人均延长,左室充盈峰值速度较对照组高。部分患者右室扩大、肥厚,右室收缩功能的研究较少,曾有报道肥胖患者右室功能降低,射血分数8%~22%。

诊断

重度肥胖者出现进行性气急、端坐呼吸及下肢水肿,X线胸片示心脏扩大、肺部淤血时,可考虑肥胖性心肌病。以下诊断标准可参考。

诊断标准:①极度肥胖的患者;②心脏显著增大(左心室更明显),可有充血性心力衰竭;③左心室舒张末压在静息时接近正常值的上限,而运动时常升高;④随体重明显下降上述表现好转。

治疗

1.降低体重

是治疗肥胖性心肌病最有效的长期治疗方案。有效的减肥,许多心脏结构异常和血流动力学可以得到明显的改善,血压可降至较低水平,如果能维持1~3年,所有肥胖患者收缩压和舒张压似乎都会降低。随着体重降低,患者血容量、心排血量及身体氧耗量降低,运动时心排血量及身体氧耗量也较减肥前降低。然而减肥后静息及运动时心率、左室舒张末压、肺血管楔压、体循环血管阻力及肺动脉压不降低。

应采取低热量、低盐限制饮食,以及适当的运动等措施,长期坚持可使体重逐渐降低。饥饿性限食一样有效,但危险性大,一般不采用,严重的低热量低钠限制饮食和饥饿性限食可造成排钠利尿及血容量减少,引起交感神经活性的降低,可导致那些血压原本正常的患者发生体位性低血压、头晕、甚至晕厥。

2.对症治疗

(1)控制心衰 肥胖性心肌病患者出现急性充血性心衰,或严重的肺循环和体循环淤血时,应用利尿药和给氧是紧急的处理方法。可用洋地黄制剂。应用血管扩张药的经验有限。急性处理还应该包括低盐、限制饮食。

(2)控制心率 如出现快速心房颤动、心房扑动可用洋地黄制剂控制心室率。应该强调,患者血清洋地黄水平与患者肌肉而非过度肥胖的体重有关。应注意监测血钾水平,以防洋地黄类药物中毒。根据左心功能状态,考虑是否加用β受体阻滞药或维拉帕米。

(3)控制严重的高血压 对改善高血压肥胖患者的左室功能有益。

(4)抗凝治疗 静脉血栓和肺栓塞有一定的发病率,对于那些无禁忌证的患者,预防性应用肝素治疗尚无研究证实其疗效。