非ST段抬高心肌梗死

不稳定性心绞痛(UA),非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高的心肌梗死(STEMI)统称为急性冠脉综合征。急性冠脉综合征的共同病理生理基础是斑块破裂。有心梗史和既往心绞痛症状者较ST段抬高的心梗多见。

病因

大多数的心肌梗死是由于原有轻度或中度狭窄病变的冠状动脉血流闭塞所造成,不稳定心绞痛,非ST段抬高的心梗和ST段抬高的心梗的急性冠状动脉综合征的共同病理生理基础是斑块破裂。斑块破裂的动态变化过程可以发展到血栓使冠状动脉完全闭塞,在心电图上的典型表现为ST段抬高,最终发展到冠状动脉相关的心室壁完全或几乎完全坏死(所谓透壁心梗,在心电图上常有Q波产生)。使管腔不完全闭塞的血栓产生不稳定心绞痛和非ST段抬高的心梗,这两者在心电图上的典型表现为ST段压低和T波倒置。如果在20分钟时间里,由于血小板激活而释放的血栓素A2和血清素所引起的一过性血管痉挛减轻,或者异常冠状动脉内的血栓自发性溶解,前向血流就能恢复,因此没有坏死的组织学表现,也没有心肌坏死的生物化学标志物以及相应的心电图持续改变,而发展成不稳定心绞痛。比产生不稳定性心绞痛更长更严重的斑块破裂发作的典型结果是坏死的生物化学标志物(肌钙蛋白T或I)释放,但是坏死扩展的表现类型比ST段抬高的心梗较轻,当察觉到心肌坏死的临床证据时,即可诊断为非ST段抬高的心梗(心电图上常无病理性Q波)。

临床表现

非ST段抬高的心梗有心梗史和既往心绞痛症状者较ST段抬高的心梗多见。心梗的并发症多见于ST段抬高的心梗,较少见于非ST段抬高的心梗。非ST段抬高的心梗的梗死范围小于ST段抬高的心梗,非ST段抬高的心梗的梗死延展明显多于ST段抬高的心梗。梗死性心包炎多见于ST段抬高的心梗,少见于非ST段抬高的心梗。非ST段抬高的心梗的梗死后心绞痛发生率显著高于ST段抬高的心梗,有报道,前者为35%~50%,后者为18%~30%。非ST段抬高的心梗出院前运动试验阳性较ST段抬高的心梗高2倍。

这些特点均提示:非ST段抬高的心梗常有残余的濒危心肌存在。

检查

1.心脏标志物检查

血清肌钙蛋白T或I升高。血清心肌酶学增高可出现增高的CK,CK-MB,谷草转氨酶,乳酸脱氢酶等异常改变。

2.心电图检查

非ST段抬高的心梗是指心电图上无病理性Q波,仅有ST-T波演变的急性心肌梗死,根据急性期心电图特征可分为3型:

(1)ST段压低型 发作时ST段呈水平型或下斜型压低≥1mm,T波可直立,双向或轻度倒置。

(2)T波倒置型 发作时T波双肢对称,深倒置,而无明显ST段移位,以后有典型的梗死T波演变。

(3)ST段抬高型 发作时ST段抬高(肢体导联抬高≥2mm,V1-V4抬高≥3mm),以后ST段恢复,伴T波演变,在ST段压低组,严重并发症及死亡的发生率较高,多导联ST段严重压低者预后欠佳。

3.放射核素检查

对梗死节段及室壁运动异常的检出率低于QMI,此与非ST段抬高的心梗早期再灌注,坏死心肌少,对室壁运动影响较轻有关,近年发现单光子发射计算机断层成像(SPECT)诊断NQMI的敏感性较高,正电子发射扫描亦是鉴定NQMI的一种有希望检查方法。

4.超声心动图检查

在非ST段抬高的心梗常可见节段性运动异常,其敏感性较高,而NQMI患者没有或较少有此现象,用二维超声监测NQMI,一旦发现有节段性运动异常,则提示已发展为QMI。

诊断

1.ST-T的动态演变持续时间较长,往往超过24小时(一过性心肌缺血发作的ST-T改变常在数小时恢复)。

2.胸痛持续至少半小时以上,符合心梗的胸痛特点。

3.血清酶学的改变符合心梗的变化规律和(或)血清肌钙蛋白T或I升高≥正常值的2倍以上。

如有1或2和3两条即可诊断为非ST段抬高的心梗。

治疗

1、治疗原则

治疗目的是即刻缓解缺血和预防死亡或心肌梗死或再梗死。NSTEMI的治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗、根据危险度分层进行有创治疗。

2.一般治疗

患者应卧床休息,保持环境安静,避免紧张、焦虑。心电监护。吸氧,维持血氧饱和度>90%。

3.冠状动脉血运重建术

冠状动脉血运重建术包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉搭桥术(CABG)。

应依据NSTEMI患者的危险分层决定是否行早期侵入治疗。GRACE评分系统可用于危险分层。对于危险分层为高危的患者,推荐积极的早期有创干预治疗。NSTEMI患者血运重建方式选择PCI还是CABG很大程度取决于冠状动脉造影结果和患者个人意愿。

4.药物治疗

(1)抗血小板治疗 减少患者心血管事件(死亡、再发致死性或非致死性心肌梗死和卒中)的发生。

①阿司匹林 除非有禁忌证,所有NSTEMI患者均应尽早使用阿司匹林,首次口服非肠溶制剂或嚼服肠溶制剂300mg,随后75~100mg,1次/天,长期维持。

②ADP受体拮抗剂 NSTEMI患者建议联合使用阿司匹林和ADP受体拮抗剂,维持12个月。氯吡格雷首剂可用300~600mg的负荷量,随后75mg,1次/天。新一代ADP受体拮抗剂包括普拉格雷和替格瑞洛。

③血小板糖蛋白IIb/IIIa(GP IIb/IIIa)受体拮抗剂

(2)抗凝治疗 在抗血小板治疗的基础上常规接受抗凝治疗,抗凝治疗能建立和维持梗死相关动脉的通畅,并能预防深静脉血栓形成、肺动脉栓塞以及心室内血栓形成。常用的抗凝药包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠和比伐卢定。

(3)硝酸酯类药物 对于有持续性胸部不适、高血压、大面积前壁心肌梗死前臂心肌梗死、急性左心衰竭的患者,在最初24~48小时的治疗中,静脉内应用硝酸甘油有利于控制心肌缺血发作,缩小梗死面积,降低短期甚至可能长期病死率。目前建议静脉应用硝酸甘油,在症状消失12~24小时后改用口服制剂。

(4)β受体阻滞剂 心肌梗死发生后最初数小时内静脉注射β受体阻滞剂可通过缩小梗死面积、降低再梗死率、降低室颤的发生率和病死率而改善预后。

(5)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 有助于改善恢复期心肌的重构,减少急性心肌梗死(AMI)的病死率,减少充血性心力衰竭的发生,特别是对前壁心肌梗死、心力衰竭或心动过速的患者。不能耐受ACEI者可用ARB替代。

(6)调脂治疗 他汀类药物在急性期应用可促使内皮细胞释放一氧化氮,有类硝酸酯的作用,远期有抗炎和稳定斑块的作用。能降低死亡和心肌梗死发生率。无论基线血脂水平,均应尽早(24小时内)开始使用他汀类药物。

(7)钙拮抗剂 非二氢砒啶类钙拮抗剂用于急性期STEMI,除了能控制室上性心律失常,对减少梗死范围或心血管事件并无益处,不建议STEMI患者常规应用非二氢砒啶类钙拮抗剂,但非二氢砒啶类钙拮抗剂可用于硝酸酯和β受体阻滞剂之后仍有持续性心肌缺血或心房颤动伴心室率过快的患者。

4.抗心律失常治疗

5.抗低血压和心源性休克治疗

6.抗心力衰竭治疗

7.并发症治疗