肺静脉闭塞症

肺静脉闭塞症(PVOD)是一种可引起肺动脉高压的临床病理综合征,其特点为肺小静脉进行性闭塞导致肺血管阻力增加、右心功能衰竭。肺静脉闭塞被认为是肺动脉高压的一个原因,由于肺毛细血管系统受累所致,其病理以肺组织广泛的被纤维组织弥漫填塞为主要特征。发病年龄跨度较大(9天-67岁),多数在50岁以下;儿童中男女发病率相近,成年男性的发病率较高。

病因

肺静脉闭塞症的病因尚不明确,目前为止发现可能与以下因素有关。

1.遗传因素

目前发现某些患者存在骨形成发生蛋白受体Ⅱ基因的突变,家族性及散发性肺动脉高压患者中该基因突变率分别为50%以上和25%。可见肺静脉闭塞症可能与该基因的突变有关。同时也发现肺静脉闭塞症与特发性肺动脉高压2种阻塞部位不同的肺血管疾病存在相似的遗传危险因素。

2.化学治疗

某些化学药物也可以引起肺静脉闭塞症,现发现某些化疗药物可以引起肺静脉闭塞症,以丝裂霉素、博来霉素、卡莫司汀为主。目前为止发现这些化疗药物本身对肺静脉的损伤、炎症及纤维化有一定的影响。

3.恶性肿瘤及相关移植

一些恶性肿瘤,如白血病、淋巴瘤等,外周血干细胞移植、自体和(或)异体骨髓移植、实体器官移植及放疗均可导致肺静脉闭塞症。但由于相关报道较罕见,很难确定这些因素与肺静脉闭塞症二者之间的关系。

4.免疫介导相关

免疫疾病相关的肺静脉闭塞症也有报道,如结节病、朗格汉斯细胞肉芽肿、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮及硬皮病等。

临床表现

肺静脉闭塞症的临床表现没有特异性,其起病隐匿,易被忽视。活动后呼吸困难进行性有所加重是其主要症状。肺静脉闭塞症患者右心衰竭的体征一般较为突出,一般会伴随一些右心衰的症状,包括食欲不振、腹胀、恶心等。

检查

外科肺活检是确诊肺静脉闭塞症的金标准,肺静脉闭塞症的组织病理学特征是静脉被纤维组织弥漫地阻塞,病变主要累及小叶间隔和小叶间隔前毛细血管后小静脉和微小静脉,极少累及肺门大静脉。但是风险高,易出现致命性出血,故目前有关肺静脉闭塞症的诊断和治疗多是依据影像学特征。

1.高分辨率CT影像学检查

肺动脉高压和后毛细血管充血是肺静脉闭塞症的影像学基础。其影像学特征主要有主肺动脉扩张、kerleyB线及肺水肿征。高分辨率CT对于特发性肺动脉高压和肺静脉闭塞症的鉴别诊断有一定价值。肺静脉闭塞症除了主肺动脉增宽、右心增大等肺动脉高压的影像学特征外,还有其他主要特征如纵隔淋巴结肿大、小叶间隔增厚及小叶中心型磨玻璃影等。而特发性肺动脉高压肺内一般没有异常表现。

2.超声心动图

是筛查肺动脉高压最主要的无创检查方法,通过三尖瓣反流速度测定的肺动脉收缩压>40mmHg为超声心动图拟诊肺动脉高压的标准,这一指标敏感但并不特异,临床常会出现假阳性,需右心导管检查进一步确诊。超声心动检查可以排除左心病变所致的肺动脉高压、亦可用于评估肺静脉闭塞症患者病情严重程度和预后。

3.肺功能和血气分析

肺静脉闭塞症患者可出现低氧血症,肺静脉闭塞症患者平均动脉氧分压约为61mmHg,而特发性肺动脉高压患者平均动脉氧分压约为75mmHg。当测量结果与常规肺动脉高压严重程度不成比例时,应警惕肺静脉闭塞症。

4.肺支气管肺泡灌洗液(BALF)检查

对于可疑肺静脉闭塞症的患者,肺泡灌洗液有助于诊断。PVOD患者的BALF中含有含铁血黄素的巨噬细胞比例明显增加。尽管肺泡内出血并非是肺静脉闭塞症特异性表现,但对存在肺泡内出血的肺动脉高压患者,应高度警惕肺静脉闭塞症。

诊断

根据临床表现,结合体格检查、支气管镜、影像学检查可提示本病。肺活检是诊断本病的金标准。

治疗

目前对于肺静脉闭塞症的治疗方案仅仅是改善患者症状为主。

1.一般治疗

应限制活动、避免使用加重肺高压的药物(如B受体阻滞剂)、吸氧等,吸氧有助于改善症状、减少肺动脉高压的恶化。

2.利尿、强心和抗凝等治疗

肺高压患者常伴有肺水肿,给予大量利尿剂可明显改善症状。心输出量100次/min及心室率较快的心房颤动等也是应用地高辛的指征。肺动脉高压患者常规给予华法林抗凝治疗改善临床症状,需要注意的是肺静脉闭塞症患者常存在隐匿性肺泡内出血,故应谨慎使用抗凝药物。

3.肺移植治疗

肺移植是目前唯一可以改善患者临床症状,提高存活率的方法,所以应尽早考虑进行肺移植。

预防

肺静脉闭塞症是一种较为特殊的肺动脉高压疾病。仅根据与特发性肺动脉高压相似的临床表现进行经验性治疗往往会导致肺静脉闭塞症患者症状加重,引起严重的肺水肿甚至死亡。正确、及时地诊断是治疗的关键。