高度房室传导阻滞

高度房室传导阻滞是指房室传导比例超过2:1的房室传导阻滞,表现为3:1、4:1、5:1等。高度房室传导阻滞往往是三度房室传导阻滞的先兆,其严重性和临床意义与三度房室传导阻滞相似。

病因

许多因素都能影响房室传导系统,最常见的是心脏器质性病变,如缺血性心脏病,心肌炎症性病变,心脏传导系统损伤等,少数见于迷走神经功能亢进、电解质紊乱及药物影响。

临床表现

大多数患者在休息时可无症状,或有心悸感。在体力活动时可有心悸、头晕、乏力、胸闷、气短。如心室率过于缓慢,尤其是心脏同时有明显的缺血或其他病变,或并发于急性广泛前壁心肌梗死或急性重症心肌炎者,则症状严重,可出现心力衰竭或休克,或因大脑供血不足而发生反应迟钝或神志模糊,进而发展为晕厥(发生率可达60%)、阿-斯综合征等。由于舒张期心室充盈量与每搏量的增大,可出现脉压差增宽及轻至中度的心脏扩大。

检查

1.房室传导比例的特点

(1)可以有各种房室传导比例 一般均>2:1。偶数比例(如4:1,6:1,8:1)比奇数比例(如3:1,5:1)多见。

(2)在出现心律失常时 诊断高度房室传导阻滞的房室比例应为:①窦性心律时,房室传导比例应>2:1;②房性心动过速时,房室传导比例应在4:1以上;③心房扑动时,房室传导比例应在5:1以上。

(3)房室比例可固定或不固定 固定在6:1以上者少见。

(4)房室传导比例易变 在2:1房室传导或3:2文氏型房室传导阻滞,如出现隐匿性传导,则可以3:1高度房室传导阻滞形式出现。它与因阻滞性的传导中断所致的真正的3:1高度房室传导阻滞,在体表心电图上是无法鉴别的。

2.下传的P-R间期

可以正常,也可延长,但大多是固定的,也可不固定,此见于P波出现在相对不应期的不同阶段(R-P间期长短不一)而使传导延缓的程度有所不同,可使P-R间期不固定;伴有隐匿性传导或超常传导亦可不固定。此外,还可出现跨越性P波传导,甚至也可见到相邻的几个下传的P-R间期逐渐延长,类似文氏现象。

3.可不伴有或伴有逸搏、逸搏心律

(1)不伴有逸搏 P波的数目恰为QRS波群数目的倍数,通常为3倍或4倍。

(2)伴有逸搏 逸搏多为房室交界性的。室性逸搏少见。如为连续性的逸搏心律时,P波与逸搏无关,形成不完全性房室脱节,可出现心室夺获或室性融合波。

4.R-R间期

几乎总是不规则的,因为除了个别下传搏动外,常发生交界性或室性逸搏。当有隐匿性传导和(或)意外传导(空隙现象、韦金斯基现象和超常传导)参与时,R-R间期可意外的不规则。仅当房室传导比例恒定,且无逸搏发生,R-R间期才是规则的。若不同的房室传导比例交替出现(例如2:1与4:1交替),则出现成对搏动或伪二联律。此外,室性期前收缩也使心室节律不齐。

5.高度房室传导阻滞的分型

可根据阻滞部位分为两型:①Ⅰ型 大多发生在房室结水平,少数在希氏束近端阻滞。②Ⅱ型 均在希氏束远端和束支部位阻滞。

诊断

1.根据临床病史、症状和体征

2.心电图诊断标准

(1)散在发生 连续2个或数个P波因阻滞未下传心室。

(2)大于2:1的房室阻滞 对于高度以上的房室传导阻滞的心电图应对P波进行逐个分析,观察P波出现的时相,如半数以上P波发生于ST段或T波顶峰前未下传心室,不能诊断为高度房室阻滞,心室率大于60次/分钟以上时,尽管几乎全部P波都不能下传心室,也不一定是高度房室阻滞,因为往往还有干扰因素在起作用。只有发生于心动周期的反应期内半数以上的P波未下传者,才可确诊为高度房室阻滞。

治疗

1.积极治疗原发病,及时控制、消除原因和诱因是治疗和预防本病的关键。

2.症状明显者,可使用阿托品和异丙肾上腺素。阿托品用法:每4至6小时0.5~1mg,肌注或口服;异丙肾上腺素用法:每4小时舌下含服5~10mg。发生阿-斯综合征者,可0.5mg/dl连续静脉滴注,使心室率维持于60~70次/分。

3.并发于急性心肌炎、急性心肌梗死或心脏手术损伤后,需安置临时心脏起搏器治疗。