高血压脑病

高血压脑病是指当血压突然升高超过脑血流自动调节的阈值(中心动脉压大于140mmHg)时,脑血流出现高灌注,毛细血管压力过高,渗透性增强,导致脑水肿和颅内压增高,甚至脑疝的形成,引起的一系列暂时性脑循环功能障碍的临床表现。

高血压脑病为高血压病程中一种危及患者生命的严重情况,是内科常见的急症之一。起病急,进展快,及时治疗其症状可完全消失,若治疗不及时或治疗不当则可导致不可逆脑损害及其他严重并发症,甚至可导致死亡。

病因

1.原发性高血压

高血压脑病在原发性高血压患者中发病率占1%左右,高血压病史较长,有明显脑血管硬化者更易发生。既往血压正常而突然出现高血压的疾病,如:急进性高血压和急性肾小球肾炎病人也可发生。伴有肾功能衰竭的高血压患者亦易发生高血压脑病。

2.继发性高血压

如妊娠期高血压疾病、肾小球肾炎性高血压、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等继发性高血压易发生高血压脑病。

3.某些药物或食物诱发高血压脑病

少见情况下,高血压患者应用单胺氧化酶抑制剂的同时,又服用萝芙木类、甲基多巴或节后交感神经抑制剂,也会引起与高血压脑病相似的症状。进食富含胺类的食物也可诱发高血压脑病。

4.颈动脉内膜剥离术后

高度颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜剥离术后,脑灌注突然增加,亦可引起高血压脑病。

临床表现

急骤起病,病情发展非常迅速。

1.发病年龄与病因有关

急性肾小球肾炎引起者多见于儿童,子痫常见于年轻妇女,脑动脉硬化者多见于老年患者。

2.动脉压升高

取决于血压升高的程度及速度。多发生与急进型高血压和严重的缓进型高血压,后者一般情况严重,血压显著升高,血压达到250/150mmHg左右才发生,而急性高血压患者血压未达到200/130mmHg亦能发生高血压脑病。

3.颅内压增高

由脑水肿引起。患者剧烈头痛,喷射性呕吐,颈项强直,视乳头水肿,视网膜动脉痉挛并有火焰样出血和动脉痉挛以及绒毛状渗出物。

4.意识障碍

可表现为烦躁不安、兴奋、神情萎靡、木僵、嗜睡及至昏迷,精神错乱亦有发生。

5.癫痫发作

可为全身性局限性发作,有的出现癫痫连续状态。

6.阵发性呼吸困难

由于呼吸中枢血管痉挛,局部缺血及酸中毒所引起。

7.其他脑机能障碍的症状

如失语、偏瘫、偏盲、黑蒙、暂时性失明等,约32%患者会发生视物模糊。50%以上的患者出现肾功能不全。

8.头痛

常是高血压脑病的早期症状,约70%患者会出现,多数为全头痛或额顶部疼痛明显,咳嗽、活动用力时头痛明显,伴有恶心、呕吐。当血压下降后头痛可得以缓解。

9.脑水肿症状为主

大多数病人具有头痛、抽搐和意识障碍三大特征,谓之为高血压脑病三联征。

检查

检查要突出重点即根据问诊材料考虑到最大可能的某种或某几种疾病后,首先加以检查以求尽快肯定或否定某些诊断,在明确头痛病因后,有时还需要进一步的检查。检查方法有:

1.眼底检查

可见不同程度的高血压性眼底,视网膜动脉痉挛、硬化甚至视网膜有出血、渗出物和视乳头水肿。

2.CT检查

主要表现为局部或弥漫性的白质水肿为主,累及灰质少见,可有占位效应。亦可从阴性、可逆性后部白质水肿到弥漫性脑水肿甚至合并出血、脑疝。

3.脑电图

如出现弥漫性慢波,提示脑组织水肿。

4.脑脊液检查

脑脊液压力增高(诊断已明确时禁作),细胞和蛋白含量也可增高。

诊断

根据高血压患者突发急骤的血压与颅内压升高的症状,当具备以下条件时应考虑:

1.高血压患者突然出现血压迅速升高,其中以舒张压大于120mmHg为其重要的特征。

2.临床上出现以颅内压增高和局限性脑组织损害为主的神经精神系统异常的表现:突然剧烈的头痛,常伴有呕吐、黑蒙、抽搐和意识障碍,一般在血压显著升高后12~48h内发生。

3.患者经紧急降压治疗后,症状和体征随血压下降,在数小时内明显减轻或消失不遗留任何脑实质损害的后遗症。

治疗

治疗原则:患者应进入加强监护病房,持续监测血压和尽快应用适当的降压药物。需要在短期内缓解病情,改善靶器官的进行性损害,降低心血管事件及死亡率。常需静脉滴注降压药物,既能使血压迅速下降至安全水平,又不能过度或过快的降压,以避免出现局部或全身灌注不足(尤其是肾、脑或冠状动脉缺血)。详细的治疗方法可以参考高血压危象。

降压目标:降低血压的同时保证脑部血流灌注,避免使用减少脑血流量的药物。一般以静脉给药为主,1小时内将收缩压降低20%~25%,血压下降幅度不可超过50%,舒张压一般不低于110mmHg。所选的药物可用乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔、硝普钠,舒张压降至95~110mmHg后可以改为口服药物。

1.迅速降低血压可选用下列措施

(1)乌拉地尔 加入生理盐水50ml,静脉泵维持6~12小时,或静脉滴注。

(2)尼卡地平 加入生理盐水50ml,静脉泵维持6~12小时,或静脉滴注。

(2)拉贝洛尔 静脉注射或静脉滴注。

(3)25%硫酸镁 深部肌注或用5%葡萄糖20ml稀释后缓慢静注。(多用于妊娠期高血压疾病患者)。

(4)硝普钠 加入5%葡萄糖液500ml中,缓慢静滴,以血压调节滴速。(目前临床使用较少)。

(5)利血平肌注 1~2次/d,本药起效慢而平稳,适于快速降压后,维持血压应用。(目前临床使用较少)。

(6)酚妥拉明 肌注或静注,亦可稀释后静滴。(目前临床使用较少)。

2.恢复期可改为口服药物。

3.降低颅内压,消除脑水肿

呋塞米、甘露醇等降低颅内压。

4.制止抽搐

地西伴或苯巴比妥钠等。

5.控制癫痫。

6.病因治疗

症状控制后,有肾功能衰竭者可行透析治疗,妊娠毒血症者应引产等。注意对患者筛查继发性高血压。

预防

高血压脑病,是一种非常危险的疾病,以脑部损害最为突出,必须及时抢救治疗。凡高血压者有血压急剧升高伴剧烈头痛,甚至有意识和神志改变者,均应立即到医院急救治疗。迅速将血压控制在安全范围、防止或减轻脑组织水肿与损伤是治疗的关键。此外在治疗过程中应避免血压下降过度而使脑、心、肾的血液灌注发生障碍。系统治疗高血压和原发病、避免过度劳累和精神刺激将有助于降低高血压脑病的发生。病情稳定后应逐步向常规抗高血压治疗过渡并坚持长期、正规治疗。

另外,在高血压尤其是顽固性高血压患者中注重继发性高血压的筛查,尽早诊断及治疗;同时对于高血压患者加强宣教,完善血压的管理模式,提高高血压的治疗率、控制率,亦是高血压脑病防治的关键。