后天性三尖瓣关闭不全

三尖瓣关闭不全可有相对性和器质性两种。相对性者,瓣膜本身并无病变,而是右心室肥大,房室环相应扩张,引起三尖瓣瓣叶对合不良,造成关闭不全。重度风湿性心脏病二尖瓣狭窄或关闭不全的病人常伴有相对性三尖瓣关闭不全。器质性三尖瓣关闭不全是风湿热的后遗症,临床上不多见,大都同时伴有二尖瓣和主动脉瓣病变。病理变化为瓣膜纤维增厚、卷缩,腱索缩短,瓣环扩大,心脏收缩时瓣膜不能完全对合。往往合并瓣膜交界的融合,因而兼有狭窄。

病因

后天性单纯的三尖瓣关闭不全可发生于类癌综合征,因类癌斑块常沉着于三尖瓣的心室面,并使瓣尖与右心室壁粘连,从而引起三尖瓣关闭不全,此类病人多同时有肺动脉瓣病变。三尖瓣关闭不全时常有右心明显扩大。

临床表现

尖瓣关闭不全的病理生理是三尖瓣反流的结果,即收缩期血流从右心室反流入右心房,造成右心房高度扩大,压力升高,静脉血液回流障碍。由于右心室负荷增加,代偿而肥厚,容易发生右心衰竭。

三尖瓣关闭不全的症状和体征与瓣膜关闭不全的程度有关。轻度关闭不全临床上不易觉察。较严重者可有疲乏、胃纳不佳、肝区胀痛、腹部膨胀和下肢水肿等。

典型体征:颈静脉怒张伴搏动;肝大并能扪及搏动;以及胸骨左缘第4肋间的全收缩期吹风样杂音,杂音在深吸气末增强。典型体征在严重三尖瓣反流的病人中可以缺如。如肝脏长期淤血而致硬化,反而不再有搏动;右心容量负荷达到极点后杂音不再随吸气而增强,故Carvallo征可以阴性。

检查

本病有以下的检查方法:

1.X线检查

照片显示右心房和右心室肥大,心脏右缘凸出,同时半有其他瓣膜病变造成的改变。

2.心电图检查

显示心房肥大,P波高宽;并有右束支传导阻滞或右心室肥大,甚至心肌劳损。常有心房颤动。

3.超声心动图及多普勒检查

切面超声可探测三尖瓣环的大小,了解瓣膜的增厚情况,有助于分辨相对性和器质性病变。三尖瓣关闭不全时,超声造影可见微泡往返于三尖瓣;多普勒能直接监测到右心室至右心房的异常信号,并可估计反流的程度。

4.心导管检查

表现为右心房压力波形的V波突出,y降支变陡,在吸气时更为明显。右心房压力波形与右心室压力波形相似,仅振幅较小,称为右心室化的右心房压,是重度三尖瓣反流的表现。

5.心血管造影检查

右心室造影、右前斜位电影摄影可显示三尖瓣反流及其程度。但由于心导管跨过三尖瓣,有潜在性假阳性。

诊断

三尖瓣关闭不全的诊断应包括对关闭不全程度的了解。典型的临床体征对诊断重度三尖瓣关闭不全有一定价值。过去用右心室造影作为诊断可疑病例和估计反流程度的手段。近年来,超声和多普勒检查已逐渐替代了创伤性检查。

治疗

相对性三尖瓣关闭不全程度轻者在原发其他瓣膜病变纠治后,经过一段时间的恢复,由于右心室压力下降,右心缩小,其关闭不全的程度大多减轻,甚至消失。但部分重症风湿性心脏病患者,术后数日内三尖瓣反流所造成的血流动力学障碍是促成低心排血量,进而导致手术死亡的因素之一。还有部分肺动脉高压病人则得不到预期效果,术后长期处于右心衰竭。故近年来主张对中等度以上的三尖瓣关闭不全,在其他瓣膜手术完成后,同期施行三尖瓣瓣环成形术,以期得到较满意的效果。

器质性三尖瓣关闭不全需要手术治疗,病变轻者,可先直视切开融合的交界,再行瓣环成形术;病变较重者,应行瓣膜替换术。