后循环缺血

后循环缺血是指椎-基底动脉系统短暂性缺血发作(TIA)和脑梗死。其同义词包括椎-基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎-基底动脉疾病、椎-基底动脉血栓栓塞性疾病。鉴于MRI弥散加权成像发现约半数的后循环TIA有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊,因此用后循环缺血涵盖后循环的TIA与脑梗死,有利于临床操作。

病因

1.后循环缺血的主要病因和发病机制

(l)动脉粥样硬化:是后循环缺血最常见的血管病理表现。导致后循环缺血的机制包括大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成及动脉源性栓塞等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。

(2)栓塞:是后循环缺血的最常见发病机制,约占40%,栓子主要来源于心脏、主动脉和椎-基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。

(3)穿支小动脉病变:包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变,好发于脑桥、中脑和丘脑。

2.后循环缺血的主要危险因素

与颈动脉系统缺血相似,除不可调节的年龄、性别、种族、遗传背景、家族史、个人史外,主要是生活方式(饮食、吸烟、活动缺乏等)、肥胖及多种血管危险因素,后者包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中、TIA病史、颈动脉病及周围血管病等。

临床表现

1.后循环缺血的常见症状

头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。后循环缺血的常见体征:眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征表现。

2.后循环缺血的常见综合征

后循环TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死(脑桥:运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征,丘脑外侧:纯感觉性卒中等)。

检查

头颅CT、头颅MRI、经颅多普勒超声(TCD)、椎动脉多普勒超声、心脏超声,血糖、血脂、血压等检查。

诊断

详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础。要仔细了解病史,特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程及可能的诱发因素;要注意了解各种血管性危险因素;要注重对脑神经(视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能)和共济运动的检查。对以头晕/眩晕为主诉者,一定要进行Dix-Hallpike检查以排除良性发作性位置性眩晕。对所有疑为后循环缺血的患者应进行神经影像学检查,主要是MRI检查。DWI对急性病变最有诊断价值。头颅CT检查易受骨伪影影响,诊断价值不大,只适用于排除出血和不能行MRI检查的患者。应积极开展各种血管检查,数字减影血管造影、CT血管造影、MRI血管造影和血管多普勒超声检查等有助于发现和明确颅内外大血管病变。各种检查各有特点,不同检查间的相关研究尚缺乏。TCD检查可发现椎动脉的狭窄或闭塞,但不能成为诊断后循环缺血的唯一依据。多种心脏检查有助于明确来自心脏或主动脉弓的栓塞。颈椎的影像学检查不是首选或重要检查。

治疗

后循环缺血中椎-基底动脉系统脑梗死急性期治疗:目前仍缺乏专门针对后循环缺血的大样本随机对照研究结果,因此对后循环缺血性卒中的急性期处置与前循环缺血性卒中相同。应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。对起病3~4.5小时内的合适患者可以开展重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)静脉溶栓治疗。有条件者行动脉溶栓治疗,治疗时间窗可适当放宽。对所有不适合溶栓治疗且无禁忌证者,应予以阿司匹林100~300mg/d治疗。

预防

1.积极控制各种血管性危险因素

鉴于栓塞多见,应积极开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。单用或联合使用抗血小板制剂有重要的预防作用。血管支架术的疗效有待进一步明确。

2.宣教

积极开展后循环缺血尤其是医师的继续再教育,更新观念和知识,不再使用椎-基底动脉供血不足概念。应加强宣教,正确掌握后循环缺血的早期表现,实现早发现、早诊断。应正确认识后循环缺血的危险因素,建立科学的预防观。