甲亢性心脏病

甲状腺功能亢进心脏病(甲亢心)是由于甲状腺病态地分泌过量的甲状腺激素对心脏直接毒性作用或间接影响而引起的心律失常,心脏扩大,心力衰竭、心绞痛等一系列症状和体征的一种内分泌紊乱性心脏病。

病因

甲状腺功能亢进可引发心脏的异常,称之为甲状腺功能亢进性心脏病(甲亢性心脏病)。但不少甲亢患者可同时伴有原来已经存在的心脏病,如动脉硬化性心脏病、高血压性心脏病、风湿性心脏病以及先天性心脏病等。有作者称感染可以是引起甲亢心脏病的一个诱因。

动物实验业已证明,甲状腺素可以引起鼠的心肌肥厚。在临床观察中,原来有甲亢性心脏病患者,在甲亢经过处理治愈以后,其中60%其心脏病未经特殊治疗也随甲亢的好转而缓解。甲亢心脏病可以是独立存在的,也可以是在原有其他病因所致心脏病的基础之上发生的,此时,甲亢仅仅是使原有心脏病的病情加剧的激发因素。甲状腺激素作用于全身,全身组织绝大多数都有甲状腺激素受体,而心肌细胞表面T3受体格外多,所以心脏对甲状腺激素特别敏感,过多的甲状腺激素直接刺激心肌细胞,引起心脏做功增多;其次甲状腺激素可以增强儿茶酚胺的作用,通过增心肌细胞膜表面肾上腺能受体数目、亲和力、cAMP活性和细胞内cAMP的代谢,并通过增加心血管肾上腺能受体的数目和兴奋性,增加对儿茶酚胺的敏感性,间接刺激心脏做功增多。

临床表现

1.甲亢与心律失常

甲亢时心律失常最常见,包括窦性心动过速、房性期前收缩、阵发性心动过速、心室扑动、心房纤颤,其中最常见者为房颤。

2.甲亢与心脏增大

久而未治的甲亢可引起突出的心脏形状改变,包括心房或心室扩大、心脏重量增加、心肌细胞肥大、心肌纤维间隙增宽,这些改变在甲状腺功能恢复正常后可以改善或逆转。

3.甲亢与心衰

据报道,甲亢患者充血性心衰的发生率大约6%,年龄大于60岁,病程长者更易发生。心衰的发生与以下因素有关:①甲亢时高动力循环状态使心肌负荷长期过重,可致心脏增大,心输出量增加;②心肌耗氧量增加,能量代谢障碍;③快速型心律失常,尤其是房颤,致心排出量下降;④RAAS激活可导致心肌肥大和血容量的增加。其心衰的特点是以右心衰为多见,也可发生左心衰。

4.心绞痛和心肌梗死

甲亢性心脏病发生心绞痛较少,多为冠状动脉供血相对不足,以胸前或胸部沉重感多见,心肌梗死者不多见,与冠脉痉挛、微循环障碍和血液流变学异常有关。

检查

1.甲状腺吸131碘率检查:131碘检查吸碘高峰前移、升高或曲线上升快。

2.甲状腺激素的测定:血清T3,T4,FT3,FT4等升高,TSH下降。

3.X线检查:肺动脉弓突出,可见心影增大。

4.心电图检查

(1)左室肥大。

(2)ST-T改变:ST-T病理性下降和T波改变(降低、双向、倒置)。

(3)甲亢P波:甲亢患者心电图有P波变化的为26.2%。

(4)P-Q间期改变:甲亢时P-Q间期延长者为1.7%~4.6%。

(5)高T波:重型甲亢高T波仅为14%。

(6)Q-T间期:Q-T间期延长较缩短多见。

诊断

首先要符合甲亢的诊断,除有临床症状和体征外,实验室检查十分重要,尤其在不典型老年甲亢病人,除T4、游离T4、T3和游离T3增高外,TSH水平低下甚至测不出,是诊断甲亢的重要指标。

在甲亢的基础上发生下列1项或1项以上的心脏异常,又排除了其他原因引起者,并在甲亢控制后,下列心脏异常消失者,可诊断为甲亢性心脏病。

1.明显的心律失常(阵发性或持续性心房颤动,频发房性期前收缩或束支传导阻滞等)。

2.心脏增大(一侧或双侧)。

3.患甲亢后发生心绞痛或急性心肌梗死。

治疗

甲亢性心脏病治疗的关键是控制甲亢,同时治疗心血管的并发症。

1.常规治疗

(1)一般治疗 适当休息、注意补充足够热量和营养,包括糖、蛋白质和B族维生素等,精神紧张,不安或失眠较重者,可给予苯二氮类镇静药。

(2)甲状腺功能亢进症的治疗 包括药物治疗、放射性131Ⅰ治疗,手术治疗3种,各有其优缺点。药物疗法应用最广,但仅能获得40%~60%治愈率,其余二者均为创伤性措施,治愈率较高,但也有一些缺点。

2.甲亢心脏病的治疗

(1)心房颤动 大约75%的甲亢并发房颤者在甲亢控制3周内可自行转为窦性心律,但发生房颤时间久者,甲亢控制也难以复律,可考虑给予药物复律或电击复律,若甲亢未控制并发快速房颤者,宜加用洋地黄和β-受体阻滞药,以控制心室率同时预防栓塞,应用抗凝剂降低栓塞的发生,但老年人抗凝治疗应注意出血并发症。在有充血性心力衰竭时,应用β-受体阻滞药需慎重,如心衰与心率过快有关,则心率减慢后心衰症状可以改善。据研究,甲亢控制后房颤持续存在者,往往伴有心功能不全,应予注意,老年患者如合并窦房结功能不全,则不宜强求复律,只要心室率控制满意即可。

(2)心力衰竭 仍按常规强心、利尿、扩管治疗心力衰竭,但必须预先或同时使用抗甲状腺药物,否则心力衰竭症状不能得到满意控制。甲亢时心肌对洋地黄的耐受性增加,因此一般用量偏大,但在老年人肾功能不全者,过多的洋地黄又易引起中毒,所以治疗过程中随时根据临床情况和洋地黄浓度来调整剂量,以防过量。在有心力衰竭或快速房颤时,应选择快速作用的洋地黄制剂,心室率快者用毛花苷C(西地兰),心室率不快者用毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K),以后改为口服地高辛。洋地黄和其他抗心律失常药联合应用时应慎重,以免加重对心脏传导系统的抑制,而伴有房室传导阻滞者,一般禁用洋地黄。利尿剂的应用原则以口服为主,间断使用强效利尿剂,从小剂量开始应用,注意防止电解质紊乱。对病情较危重者,可加用碘制剂和肾上腺皮质激素,一般口服泼尼松,必要时用氢化可的松或甲泼尼龙(甲基强的松龙)静滴,待病情改善后减量停用。

(3)心绞痛 除常规抗心绞痛,抗血小板治疗外,必须有效控制甲亢方能奏效。由于甲亢性心绞痛可能与冠状动脉痉挛有关,故应选用扩张冠状血管的药物,如硝苯地平(硝苯吡啶)、硝酸甘油,也可合用β-受体阻滞药,这不仅因为β受体阻滞剂抗心绞痛,而且还能降低组织对甲状腺激素的反应,但后者不宜单独使用,因β-受体阻滞药可使冠状动脉上的α受体活性增加,从而加剧冠状动脉痉挛,使心绞痛难以缓解。