急进型高血压

血压显著升高(收缩压大于等于180mmHg或舒张压大于等于110mmHg)被定义为高血压危象(hypertensive crisis),有时也被称为急进性高血压或恶性高血压(malignant or accelerated hypertension),这种血压显著升高常导致并发症的风险增高。高血压急症(hypertensive emergency)过去被称为恶性高血压,此时收缩压大于等于180mmHg或舒张压大于等于120mmHg,可见到一个或多个靶器官直接损害的证据。

2010年中国高血压指南认为:高血压急症和高血压亚急症曾被称为高血压危象。高血压急症(hypertensive emergencies)是指原发性或继发性高血压患者,在某些诱因作用下,血压突然和显著升高(一般超过180/120mmHg),同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压亚急症(hypertensive urgencies)是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可有血压明显升高造成的症状,如头痛,胸闷,鼻出血和烦躁不安等。多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足。血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准,区别两者的惟一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。

病因

1.常见病因

少部分的原发性高血压可发展为急进性高血压。

2.诱因

在极度疲劳、寒冷刺激、神经过度紧张和更年期内分泌失调等诱因促使下易发生该型高血压。

临床表现

急进型高血压患者血压显著升高(舒张压多持续在130~140mmHg或更高)。其临床表现基本上与缓进型高血压相似,但头痛症状明显,病情严重,发展迅速。

1.神经精神系统

头痛、头晕和头胀,也可有头枕部或颈项部板紧感。部分患者有乏力、失眠。

2.心血管系统

心功能代偿期,有时可感心悸,代偿功能失调时,则可出现左心衰竭症状,如阵发性夜间呼吸困难,在劳累、饱食和说话过多时发生气喘、心悸、咳嗽,严重时可发生肺水肿。严重心衰时可出现尿少、水肿等症状。

3.肾脏表现

可有血尿、蛋白尿。肾功能代偿时可出现多尿、夜尿、口渴、多饮等。当肾功能进一步减退时可出现尿量减少。

4.其他

常有视力模糊或失明。

检查

1.血常规

可有Coombs试验阴性的微血管病性溶血性贫血,伴畸形红细胞,血红蛋白高者血液黏度增加。

2.尿常规

肾浓缩功能受损时尿比重逐渐下降,可有微量尿蛋白、红细胞、偶见管型。

3.肾功能

当肾实质受损严重,肌酐升高。内生肌酐清除率可低于正常。

4.胸部X线检查

有心室增大,肺水肿时则见肺门明显充血,呈蝴蝶形模糊阴影。

5.心电图

左心室肥厚时心电图可显示左心室肥大兼有劳损。

6.超声心动图

是诊断左心室肥厚最敏感、最可靠的手段。

7.动态血压监测

该检查有助于:明确高血压的诊断;了解血压的昼夜变化;观察药物的疗效和安全性。

8.眼底检查

眼底检查常有出血、渗出和视盘水肿。

9.其他检查

可伴有血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白AI降低。也常有血糖增高和高尿酸血症。

诊断

诊断要点:①多见于年轻人。②常有突然头痛、头晕、视力模糊、心悸、气促和体重减轻等症状。③常有心、肾功能不全的表现。④动脉舒张压常持续超过130mmHg。

治疗

一旦诊断,应及时使用静脉药物治疗,待血压平稳后改用口服药物治疗,同时采取非药物治疗方法。

1.静脉药物治疗

(1)硝普钠 直接扩张动脉和静脉,使血压迅速降低。该药溶液对光敏感,每次用前需临时配制,滴注瓶需用银箔或黑布包裹。硝普钠在体内代谢后产生氰化物,大剂量或长时间应用可能发生硫氰酸中毒。

(2)乌拉地尔 静脉注射,如血压无明显降低,可重复注射,然后予静脉滴注维持,根据血压调节滴速。

(3)硝酸甘油 以扩张静脉为主,较大剂量时也使动脉扩张。静脉滴注可使血压较快下降。停药后数分钟作用即消失。副作用有心动过速、面红、头痛、呕吐等。

2.口服降压药物治疗

与缓进型高血压治疗基本相同,待静脉血压控制平稳后,使用口服降压药物治疗。目前常用降压药物可归纳为六大类,即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、α受体阻滞剂及血管紧张素II受体阻滞剂。

3.其他治疗

包括非药物治疗如限盐、适当运动等,还包括合并心脑肾并发症的处理。