静息型心绞痛

静息型心绞痛是指静息状态下发作的不稳定型心绞痛,是较为严重的不稳定型心绞痛发作形式之一,发作时持续时间较长,如果不能恰当及时的治疗,患者可能发展为急性心肌梗死,进而危害患者生命安全。不稳定型心绞痛继发于冠脉阻塞的急性加重,与稳定型心绞痛相比,不稳定型心绞痛的疼痛更剧烈,持续时间更长,较低的活动量就可诱发,休息时也可自发出现,性质可呈进行性恶化。由于此类心绞痛病情发展常难以预料,有进展至心肌梗死的高度危险性,必须予以足够的重视。

病因

1.冠状动脉粥样硬化病变进展

临床上大多数静息型心绞痛患者均有严重的缺血性心脏病,其冠状动脉粥样硬化病变的发展,可引起进行性冠状动脉狭窄,从而导致疾病的发作。

2.血小板聚集

冠状动脉狭窄和血管壁的损伤,出现血小板聚集,产生更多的缩血管物质,引起冠状动脉收缩,管腔狭窄加重乃至闭塞。

3.血栓形成

血小板聚集,易形成冠状动脉腔内血栓,导致进行性冠状动脉狭窄。

4.冠状动脉痉挛

临床、冠状动脉脉造影和尸解研究均证实,冠状动脉痉挛是引起静息型心绞痛的重要机制。

临床表现

1.临床症状

①胸痛或胸部不适的部位,如胸骨体中段或上段之后可波及心前区,常放射至左肩、左臂内侧达无名指或小指,或至颈、咽、下颌部;②性质:压迫性、发闷或紧缩性,也可有烧灼感,与典型的稳定型心绞痛相似,但疼痛更为剧烈,持续时间往往达30分钟,偶尔在睡眠中发作。卧床休息和含服硝酸酯类药物仅出现短暂或不完全性胸痛缓解。

2.临床体征

心尖部可闻及一过性第三心音和第四心音,左心衰竭时可见心尖部抬举性搏动,缺血发作时或缺血发作后即刻可闻及收缩期二尖瓣反流性杂音。

检查

1.心电图检查

①常规心电图提示:ST段压低或升高和(或)T波倒置,常呈短暂性,随心绞痛缓解而完全或部分消失。②24小时动态心电图监测,85%~95%的动态心电图有心肌缺血改变而不伴有心绞痛等症状。对静息型心绞痛预后的判断,动态心电图较常规心电图更为敏感。③运动心电图适用于症状已稳定或消失的患者,常用于判断静息型心绞痛的预后。

2.超声心动图检查

显示短暂性室壁运动异常。室壁运动异常呈持久性者,提示预后不良。

3.心导管检查

冠状动脉造影示多数患者有两支或以上的冠状动脉病变,其中约半数为三支冠状动脉病变。

4.实验室酶学检查

可有血胆固醇增高,心肌酶学CK-MB、肌钙蛋白等检查无异常改变。

诊断

根据临床表现、心电图检查、超声心动图检查等可做出诊断。

治疗

1.一般处理

卧床休息1~3天,床边24小时心电监测。有呼吸困难、发绀者应给予吸氧,烦躁不安、剧烈疼痛可给予吗啡,如有必要应重复检测心肌坏死标志物。如患者未使用他汀类药物,无论血脂是否增高,均应及早使用。

2.缓解疼痛

可给予硝酸酯类药物口服、静脉滴注或微量泵入。若疗效不佳,而无低血压等禁忌证,应及早使用β- 受体阻滞剂。此外,治疗此型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。

3.抗凝抗血小板

阿司匹林、氯吡格雷和肝素是治疗静息型心绞痛的重要治疗措施,其目的在于防止血栓形成,阻止病情向心肌梗死方向发展。

4.冠脉造影介入治疗

若在有条件的医院,应及时行急诊冠脉造影介入治疗。

静息型心绞痛发作时经过治疗病情稳定,应继续加强抗凝和调脂治疗,特别是使用他汀类药物以稳定斑块。缓解期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。

预防

本病的预防在于积极控制冠状动脉粥样硬化的进展。首先是纠正不良生活习惯,如限制盐、脂肪、糖类的摄入,控制体重,戒烟酒预防肥胖。其次,缓解期规律服用阿司匹林、他汀类药物,定期复查心脏彩超、冠脉造影等检查。