假性室壁瘤

室壁瘤分为真性室壁瘤和假性室壁瘤。假性室壁瘤是心肌破裂形成的包裹性血肿,心包壁层心肌破口为假性室壁瘤与心腔的交通口,瘤腔内可有血栓,主要发生于心梗后数小时至1周内,以左室下壁多见,多因急性心包填塞而死亡,但其发生率低,约占全部心梗的0.1%,假性室壁瘤较真性室壁瘤凶险。

病因

近2/3的假性室壁瘤形成于急性心肌梗死后,发生时间一般在急性心肌梗死一周内,这时左心室梗死心肌最为薄弱。另有1/3的假性室壁瘤形成和心脏外科手术相关,最常见手术的二尖瓣置换术。少见的假性室壁瘤形成原因继发于心脏创伤和心脏瓣膜炎。

心肌梗死后易于发生左心室假性室壁瘤形成的一些临床因素包括:女性、高血压病、透壁性梗死、梗死区缺乏侧支循环和再灌注治疗延迟等。

临床表现

较常见的症状是充血性心力衰竭、胸痛和气促,也有少数患者首发表现为猝死,而有些患者诊断时并无特异症状。超过2/3的患者体检时心前区可以闻及反流性杂音。20%的患者可表现为心电图ST段抬高而其余患者则有非特异性的的ST段改变。

检查

1.假性室壁瘤的确诊依赖于影像学检查。近一半患者胸片上表现为心影扩大,并无诊断学意义。多数患者超声心动图检查都有异常,但通过超声心动图确诊的患者仅不到1/3。经食道超声心动图检查相较经胸超声心动图检查有更佳的诊断学价值。

2.左心室造影是确诊左心室假性室壁瘤的主要影像学检查手段。左心室造影可显示左心室、假性室壁瘤瘤体和与之相交通的心肌破口,瘤体收缩期可向外膨胀,舒张期则内收,部分瘤体内可见血栓形成。但若瘤体巨大或左心室明显扩大,瘤体内常显示不佳,但可见对比剂排空延迟和对比剂经破口进入瘤体。左心室造影是鉴别真、假性室壁瘤的金标准。左心室造影的局限性是在心肌梗死急性期具有一定危险性,高压造影可增加瘤体破裂的几率而低压造影瘤体结构常难于清晰显示。同期行冠状动脉造影有助于确定病因,瘤体上无冠状动脉分布也有助于和真性室壁瘤鉴别,造影时明确冠状动脉和瘤体的关系有助于术中操作避免损伤冠状动脉。、

3.计算机断层扫描,CT和磁共振成像(MRI)也具有较高的组织分辨力,可提供清晰的左心室腔、瘤体和破口,当患者有创检查风险较大时可用以作为确诊的检查手段。

诊断

主要依据心肌梗死的病史和影像学辅助检查明确诊断。

治疗

1.手术治疗

诊断明确后的假性室壁瘤形成应积极手术,手术时机的选择和假性室壁瘤形成的时间有关。

手术方式和瘤颈大小和部位有关,对于瘤颈小的慢性假性室壁瘤,直接结扎闭合瘤颈即可。对于位于左心室下后壁和侧壁的假性室壁瘤,可采用切开补片修补法;而对于位于前壁的瘤体,可采用切开三明治缝闭法。由于假性室壁瘤发生的部位多为冠脉严重狭窄且无侧支循环供血的区域,进行缝合修补的同时也应同时对相关区域进行再血管化,以提高手术疗效,减少远期复发和补片撕裂的发生。

2.介入治疗

目前介入治疗方法有两大类:弹簧圈填塞和封堵器堵闭。

术前应根据瘤体大小、部位和颈部特征选择合适的治疗方法,目前认为更适合外科手术极高危的患者而非常规治疗手段。

预防

室壁瘤的发生和生活中很多的因素都是有关系的,如果患者出现过度劳累、饮食不合理、情绪激动、寒冷刺激等因素都会导致疾病的发生。若是患者出现胸闷、胸痛、乏力等症状,最好积极就诊检查,在坚持规范治疗的基础上,注意消除诱发因素,养成良好的生活方式。