良性淋巴细胞血管炎和肉芽肿病

良性淋巴细胞血管炎和肉芽肿病(BLAG)于1977年由Saldana等提出,它是一种类似Wegener肉芽肿及淋巴瘤样肉芽肿病的疾病,其病变存在于皮肤及呼吸道,皮肤病变主要表现为慢性反复发作的脂膜炎。根据近20年来的国内外有关文献报告发病率较低,也无明显的地域及季节分布特点。此病属于良性病变,预后良好,经治疗痊愈后的病例长期随诊均无病存活。

病因

病因不明。

临床表现

本病以男性多见,发病年龄31~74岁,平均为57岁。大多数典型病例的损害和经过类似急性痘疮样苔藓样糠疹,不同之处是损害较大,数目较少和坏死倾向较大。原发皮损为红色丘疹,直径可达约1厘米,可进展为丘疹水疱性、丘疹脓疱性或出血性,数日数周后,表面坏死。典型损害可在8周内自愈。大多数倾向慢性,不经治疗,新的损害不断出现,因而不同时期的皮损可同时存在。损害治愈后遗留痘疮样、色素沉着或色素减退性瘢痕。自觉症状轻微。10%~20%的淋巴瘤样丘疹病患者可发展为CD30皮肤T细胞淋巴瘤或Hodgkin病。除皮肤病变外,肺外受侵罕见。患者无特异性的临床表现,初期有全身乏力不适,继而出现发热、咳嗽、胸闷等症状,咯血较其他肉芽肿性疾病罕见,胸片中80%病例肺部可见大小不等的多发结节样阴影,约20%病例胸片为孤立性结节或浸润性病灶,部分病例可见空洞改变;患者血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)和血清免疫球蛋白可升高,个别病例血中抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性,抗体类型与Wegener肉芽肿类似,属于C-ANCA。

检查

组织病理检查:组织学上对本病有诊断价值。真皮呈楔形、斑片状或血管周围浸润。较大损害浸润可占据整个真皮。浸润可累及表皮,伴炎症细胞亲表皮性。损害进展时,可发生表皮坏死及糜烂。真皮血管可见纤维蛋白沉积,偶可见淋巴细胞性血管炎。真皮浸润细胞由淋巴细胞、嗜酸性白细胞和中性粒细胞和较大的单核细胞构成。可见非典型性大或小的淋巴样细胞,占浸润细胞的50%以上。组织学上损害可分为A型和B型两型。

诊断

根据临床表现,皮损特点,组织病理特征性,免疫组化检查等。BLAG的确诊有赖于肺活检,病理检查可见肺泡结构消失,其内有边界不清的肉芽肿,血管炎以血管为中心和侵入血管的细胞浸润性损害为主,浸润细胞有正常淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、异形淋巴细胞样及浆细胞样细胞、网状内皮细胞,异形细胞的形态呈有丝分裂,与淋巴增生性疾病相同,偶见大的淋巴细胞。部分小血管可因淋巴细胞浸润后阻塞而引起肺局部栓塞和坏死,但此类情况很少见。

治疗

一般不需治疗。尚无证据证明治疗能防止继发性淋巴瘤的发展。但如患者有症状需要治疗和治疗副作用较少时,亦可适当治疗。BLAG的治疗与其他肉芽肿性疾病类似,即需要应用免疫抑制剂和糖皮质激素联合治疗,所不同的是通过此类治疗,患者可获得一次性痊愈而且不需要反复治疗,据报告有一组病例经治疗痊愈后随诊11~24年均正常存活且疾病再未发作。

(一)对症治疗

BLAG患者的对症治疗常常是针对其合并症的处理,例如咯血、感染、咳嗽、呼吸困难等。

1.咯血

BLAG患者咯血较少见,一般属于中、小量的咯血,临床可以应用酚磺乙胺、氨甲苯酸、氨甲环酸加入葡萄糖液中静滴,也可肌内注射卡巴克洛及K族维生素,严重病例可静滴和(或)肌注巴曲酶,一般无需应用脑垂体后叶素及输新鲜全血;自然,在治疗原发病过程中应用免疫抑制剂和激素时上述治疗疗效更佳。

2.肺部感染

BLAG患者合并肺部感染者常见,尤其是在应用细胞毒性药物和激素时,有些病例即因感染出现症状而入院。入院时感染多为社会获得性,随着针对BLAG治疗的应用,感染则逐渐转为院内获得性的细菌或真菌感染,感染的治疗应遵循梯级用药的原则,在病原菌未明时,应选择广谱抗生素,一旦确定了病原菌,则应根据药敏试验结果选用针对性的抗生素或抗真菌药。

(二)针对性治疗

BLAG的针对性治疗经历了一个探索的过程。起初根据肺间质疾病的治疗经验,单纯应用泼尼松等激素治疗,病情也能获得缓解但不能痊愈,且易反复,副作用多。后根据其病理特点,用抗肿瘤细胞毒性药物如苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤治疗,取得了良好的效果,被定为BLAG的基本治疗。目前的治疗包括以下几点。

1.轻、中度病例

单独口服细胞免疫抑制剂即可,主要是烷化剂。

(1)苯丁酸氮芥 商品名瘤可宁(LEUKERAN)本品对淋巴组织有较高的选择性抑制作用,使用方法:口服:早饭前1h或晚饭后2h服用,持续服用至疗效出现后1周开始减量,这一过程约需要1~3个月。

(2)硫唑嘌呤 通常不作为首选药物,在患者不能耐受苯丁酸氮芥或单用皮质激素无法控制时使用。用法:口服,连用1~3个月后改维持量,维持治疗6~12个月。

2.中、重度病例

需免疫抑制剂与皮质激素联合应用。常用组合为环磷酰胺、泼尼松。用法如下:

(1)环磷酰胺 口服,应用3~6个月。病情缓解后仍应维持治疗至满1年,剂量递减,每2~3个月减25mg。

(2)泼尼松 口服,见效后则应逐月递减,至6个月时减量。

(3)维持治疗 对环磷酰胺不耐受的患者维持治疗可改为硫唑嘌呤、泼尼松,维持应用6~12个月。