老年退行性心瓣膜病

老年退行性心瓣膜病又称老年钙化性心瓣膜病,是指原来正常的瓣膜或在轻度瓣膜异常的基础上随着年龄的增长,心脏瓣膜结缔组织发生退行性变化及纤维化,使瓣膜增厚、变硬、变形及钙盐沉积,导致瓣膜狭窄和(或)闭锁不全。

病因

确切病因不明,但退行性瓣膜病变和动脉粥样硬化发病、异常骨化有关,此外,遗传、基因特变、冠心病的危险因素均与本病密切相关。

临床表现

主要临床表现是心力衰竭、心律失常、心绞痛样症状,少数病例可有晕厥、猝死。

检查

1.心电图

轻度老年性钙化性瓣膜病心电图正常。主动脉瓣病变者可有左室肥大图形。二尖瓣环钙化者除左室肥大外。可有左房增大所致的P波时限延长或出现切迹,V1导联ptf负值增大。由于本病常累及心脏传导系统,故常有一至三度房室传导阻滞、左束支阻滞或左前半阻滞图形。20%~30%患者可出现房颤或其他心律失常。

2.超声心动图

超声诊断的敏感性约为70%,是目前临床诊断本病的主要手段。二维超声心动图可直接观察瓣膜钙化的部位、形态和瓣叶的运动情况,但难以对瓣口狭窄的程度作定量判断。超声多普勒及彩色多普勒血流显像则较好地解决了这一问题。

3.X线和CT检查

普通胸片可显示主动脉结钙化,高曝光技术或断层摄片可提高检出率。如在主动脉和(或)二尖瓣环处出现斑片状、线状或带状钙化阴影,有助于诊断。此外可出现主动脉瓣和二尖瓣狭窄与闭锁不全相应的X线征象。CT可提高检出率,且认为比超声有更高灵敏性和特异性。

诊断

根据临床表现及相关检查确诊。

治疗

本病的防治应该包括血压、血脂、血糖的控制,戒烟以及代谢综合征的治疗等。

1.药物治疗

(1)他汀类药物 考虑到退行性瓣膜病变的发病机制和动脉粥样硬化类似,而他汀类药的多效性作用对动脉粥样硬化疾病的明显效果,故有较多的研究将他汀类药物作为退行性瓣膜疾病的一种治疗选择。

(2)ACE抑制剂 理论上有许多证据表明ACE抑制剂对瓣膜的退行性病有抑制和延缓的作用,回顾性资料未能发现ACEI能抑制主动脉瓣狭窄的进展。

(3)MMP抑制剂 金属蛋白酶对于正常瓣膜弹性和完整性具有重要的意义,在瓣膜钙化性病变时炎症介导的MMP呈过度的表达。

2.介入治疗

考虑到老年患者手术的风险和成功率,介入治疗更是老年人治疗的选择之一。介入治疗包括经皮主动脉瓣球囊扩张术和经皮穿刺主动脉瓣置换术。由于材料和方法学的改进,手术成功率明显提高。

3.组织工程和干细胞

组织工程学和干细胞的联合应用可能为退行性瓣膜疾病的治疗提供乐观的情景,但目前尚处于试验研究阶段。

4.外科手术治疗

ACC/AHA制定了瓣膜病的临床手术处理指南,这些指南对于老年退行性瓣膜病变的手术处理原则上适用。但在具体处理中要考虑到老年人钙化性病变临床的特点。

5.内科综合常规治疗

退行性心瓣膜病出现症状后常规的内科治疗应该包括定期随访、早期给予降脂、降糖,对于有心绞痛和心力衰竭的按相应处理常规。注意与冠心病鉴别,强调早期手术治疗并严格围手术期的处理。对关闭不全者可以给予ACEI及β受体阻滞剂治疗。心衰时按心衰指南处理,尽量避免使用强烈的利尿剂与血管扩张剂。注意老年心功能特点以及用药特点。出现房颤时左心室功能会严重恶化,易发生心绞痛及心衰,控制心室率至关重要,原则上应抗凝治疗,监测INR。应注意预防、及时发现和治疗感染性心内膜炎。

并发症

并发老年人常见的冠心病、高血压、糖尿病以及其他脏器病变。