老年高血压危象

高血压危象,是指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中,在某些诱因作用下,使周围小动脉发生暂时性强烈痉挛,引起血压急剧升高,病情急剧恶化以及由于高血压引起的心脏、脑、肾等主要靶器官功能严重受损的并发症,此外,若舒张压高于140~150mmHg和(或)收缩压高于220mmHg,无论有无症状亦应视为高血压危象。

病因

1.精神紧张

老年人如果长期受到外界强烈的不良刺激,则容易罹患高血压病。老年人精神紧张、情绪激动、悲伤等不良因素长期刺激,会使大脑皮质的抑制和兴奋过程发生紊乱,皮质功能失调,从而失去对皮质下血管舒缩中枢功能调节,引起全身小动脉痉挛和周围血管阻力增加,致血压升高。

2.内分泌失调

老年人器官调节功能障碍,使肾上腺髓质分泌的肾上腺素和去甲肾上腺素增多,这两种物质能使身体中的周围小动脉收缩,管腔变窄,血流阻力增加,从而使血压升高。

3.肾素分泌增多

肾源又称肾素—血管紧张素—醛固酮学说。肾素是肾脏内分泌素,当肾血管功能性或器质性改变引起肾缺血后,肾素则分泌增多。肾素进入血液循环后,通过肝和肺一系列生化物质的作用,先后形成血管紧张素Ⅰ与血管紧张素Ⅱ及Ⅲ,后两者可使周围小动脉痉挛,血压增高。血管紧张素Ⅱ、Ⅲ作用于肾上腺皮质球状带,促使醛固酮分泌增加,引起水钠潴留和血容量增加,血管壁水肿,外周阻力增加,也促使血压升高。

4.遗传因素

高血压病与遗传有一定的关系。

5.食盐过多

目前认为,每日摄入的食盐量过多容易患高血压病。

临床表现

1.高血压急症

指高血压伴有急性进行性靶器官病变,舒张压常≥130mmHg,需要立即降压治疗以阻止或减少靶器官损害,主要包括:①高血压脑病。②急进性/恶性高血压伴有心,脑,肾,眼底的损害。③高血压合并颅内出血/蛛网膜下腔出血。④高血压合并急性肾衰竭。⑤高血压合并急性左心衰/肺水肿。⑥高血压合并不稳定性心绞痛及急性心肌梗死。⑦急性主动脉夹层动脉瘤。⑧子痫。⑨嗜铬细胞瘤等。

2.高血压次急症

也称为高血压紧迫状态,指血压剧烈增高而尚无急性靶器官损害,允许在几小时内将血压降低,不一定需要静脉内用药,可允许口服用药,主要包括有:①急进型/恶性高血压无心,脑,肾,眼底损害。②先兆子痫。③围手术期高血压等。

检查

1.尿常规

发作时尿中出现少量蛋白和红细胞,血尿素氮、肌酐、血糖升高。

2.眼底检查

显示出高血压眼底特征,可见视网膜动脉呈弥漫性或局限性强烈的痉挛,硬化或有出血,渗出和视盘水肿。

3.脑电图检查

出现局限性异常或双侧同步锐慢波,有时表现为节律性差,由于脑水肿之故,常有广泛性慢波出现。

4.脑脊液检查

压力明显增高,化验结果多为正常,偶见可见几个红细胞或白细胞,蛋白质含量稍有增加。

诊断

根据病因、临床表现和实验室检查可以作出诊断。

治疗

治疗老年高血压危象,应注意降压的速度和程度,不能片面地追求快速降压。应强调降压的个体化。注意患者的年龄、体液容量状态、目前抗高血压治疗情况、高血压病程、可能引起的不良反应等因素。

一、治疗原则

1.正确选用降压药

有时药物的副作用或不良反应远远超过降压所带来的益处。

2.降压幅度要合理

一般来说,降压幅度要根据治疗前血压水平,将患者血压降至160/100mmHg的范围。

3.降压速度要适当

如脑出血时,应积极快速降压,但不要使血压波动太大或血压过低。蛛网膜下腔出血时,快速将收缩压降至150mmHg以下,有利于防止再出血。

二、治疗程序和方法

1.医院前急救

多数老年高血压急症发生在起床后、上厕所或情绪激动时,发现后不要急忙送往医院,以防止病情加重或防止送往途中发生意外。一般来说,老年高血压患者身旁备有降压药物应立即做家庭紧急处理:舌下含服降压药物,一般在5分钟后血压开始下降,于30~60分钟出现最大的降压效果。如果降压效果不理想,30分钟内可再次给药,病情稳定后应送往医院进一步处理。

2.医院内抢救

(1)一般处理 根据不同类型的高血压采取不同体位,高血压并发急性左心衰竭患者采取半坐卧位;高血压脑出血患者采取左侧卧位,发挥体位性降压的效应,持续低流量吸氧;昏迷患者保持呼吸道通畅;抽搐患者加强护理,防止咬伤舌头,防止骨折或摔伤;行心电监护,密切察血压、心率、血气的变化;观察尿量、尿比重。

(2)快速降压 将患者血压降至160/100mmHg的范围,为制止抽搐和防止其他严重并发症,血压降至安全范围后,放慢降压速度,以免引起脏器供血不足。一般对于高血压危象、高血压脑病、高血压合并急性左心衰和主动脉夹层动脉瘤,多采用静脉给药常用的扩血管药物,当有急性冠脉供血不足时,宜采用硝酸甘油。

(3)药物治疗 目前,钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂和α受体和β受体抑制剂为疗效高、安全性好的抗高血压急症的理想药物。①直接扩张血管药物。②阻滞肾上腺素能受体系统药物。③快速作用的利尿降压药物。④钙拮抗药。⑤血管紧张素转换酶抑制药。