老年缺血性心肌病

老年人缺血性心肌病是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化,从而产生收缩和(或)舒张功能受损,引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的综合征。其临床表现与原发性充血型心肌病相似,但在本质上缺血性心肌病(ICM)是一种由冠状动脉供血减少引起的严重心肌功能失常。

病因

缺血性心肌病的基本病因是冠状动脉动力性和(或)阻力性因素引起的冠状动脉狭窄或闭塞性病变。

1.冠状动脉粥样硬化

是心肌缺血的常见病因。

2.血栓形成

冠状动脉急性血栓堵塞是导致急性冠脉综合征的主要原因,在动脉粥样硬化斑块的基础上,血栓急性形成,血栓局部的斑块约3/4有破溃及(或)出血。部分患者血栓可溶解再通,也有少数患者发生血栓机化,造成血管腔持续性的狭窄或闭塞。

3.血管炎

多种风湿性疾病可以累积冠状动脉发生冠状动脉炎,经反复炎性活动、修复机化可引起冠状动脉管腔狭窄,导致心肌缺血。如系统性红斑狼疮类风湿性关节炎、结节性多动脉炎、病毒性冠状动脉炎等。

4.其他

能引起慢性心肌缺血的因素还有冠状动脉微血管病变(X综合征)以及冠状动脉结构异常。如心肌桥。

临床表现

1.充血型缺血性心肌病

充血型缺血性心肌病占缺血性心肌病的绝大部分,常见于中、老年人以男性患者居多,男女比例为5:1~7:1。其症状一般是逐渐发生的,临床表现主要有以下几个方面:

(1)心绞痛 是缺血性心肌病患者常见的临床症状之一。但心绞痛并不是缺血性心肌病患者必备的症状,随着心力衰竭症状的日渐突出心绞痛发作逐渐减少甚至完全消失。仅表现为胸闷、乏力、眩晕或呼吸困难等症状。

(2)心力衰竭 往往是缺血性心肌病发展到一定阶段必然出现的临床表现。早期进展缓慢,一旦发生心力衰竭则进展迅速。患者常表现为劳累性呼吸困难,严重者可发展为端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难等左心衰竭的表现。疲乏、虚弱比较常见。晚期合并右心衰竭时,患者可出现食欲减退、周围性水肿和腹胀、肝区痛等表现。周围性水肿发展缓慢而隐匿,老年人应注意监测体重、尿量。

(3)心律失常 在充血型缺血性心肌病的病程中可出现各种类型的心律失常。尤以室性期前收缩、心房颤动、束支传导阻滞多见。病变晚期心律失常类型瞬时多变,约有半数的缺血性心肌病患者死于各种严重的心律失常。

(4)血栓和栓塞 缺血性心肌病患者发生心力衰竭时血栓和栓塞较常见。由于心脏扩大、心房颤动,心腔内易形成附壁血栓。老年人血流缓慢、血液黏滞度增高。

2.限制型缺血性心肌病

尽管多数缺血性心肌病患者表现类似于扩张性心肌病,少数患者的临床表现却主要以左心室舒张功能异常为主,而心肌收缩功能正常或轻度异常,类似于限制性心肌病的症状和体征,故被称为限制型缺血性心肌病或硬心综合征(stiff heart syndrome)。患者常有劳力性呼吸困难和心绞痛,并因此使活动受限。

检查

1.充血型缺血性心肌病

(1)心电图 多有异常可表现为各种类型的心律失常,以窦性心动过速、频发多源性室性期前收缩和心房颤动及左束支传导阻滞最为常见。同时常有ST-T异常和陈旧性心肌梗死的病理性Q波。

(2)X线检查 充血型缺血性心肌病患者胸部X线检查可显示心脏全心扩大或左室扩大征象,可有肺淤血、肺间质水肿、肺泡水肿和胸腔积液等。有时可见冠状动脉和主动脉钙化。

(3)超声心动图 可见心脏普遍性扩大,常以左室扩大为主,并有舒张末期和收缩末期心室腔内径增大,收缩末期和舒张末期容量增加左室射血分数下降,室壁呈多节段性运动减弱、消失或僵硬。有时可见到心腔内附壁血栓形成。进行性心力衰竭者还可见有右室增大和心包积液。

(4)心室核素造影 显示心腔扩大、室壁运动障碍及射血分数下降。心肌显像可见多节段心肌放射性核素灌注异常区域。

(5)心导管检查 左室舒张末压、左房压和肺动脉楔压增高,心室造影可见局部或弥漫性多节段多区域性室壁运动异常左室射血分数显著降低,二尖瓣反流等。

(6)冠状动脉造影 患者常有多支血管病变狭窄在70%以上,并且均有左前降支病变,88%有右冠状动脉病变,79%有左回旋支病变。

2.限制型缺血性心肌病

(1)X线胸片 有肺间质水肿、肺淤血及胸腔积液心脏多不大,也无心腔扩张。有时可见冠状动脉和主动脉钙化。

(2)心电图 可表现为各种心律失常,窦性心动过速,房性期前收缩、房颤、室性心律失常及传导阻滞等。

(3)超声心动图 常表现为舒张受限,心室肌呈普遍性轻度收缩力减弱,无室壁瘤,局部室壁运动障碍。无二尖瓣反流。

(4)心导管 即使在肺水肿消退后,仍表现为左室舒张末压轻度增高舒张末期容量增加和左室射血分数轻度减少。

(5)冠状动脉造影 常有2支以上的弥漫性血管病变临床表现:心肌缺血和心肌梗死或坏死对心室的不同作用,使缺血性心肌病具有各种不同的临床表现。

诊断

缺血性心肌病必须有引起长期心肌缺血的致病原因。由于引起心肌缺血的最常见病因为冠心病,所以既往有心绞痛或心肌梗死病史是重要的诊断线索,但部分患者可表现为无痛性心肌缺血或心肌梗死,对于这部分患者应给予高度重视,以免漏诊。可进行临床查体及以下各种辅助检查:

1.心脏有明显扩大以左室扩大为主。

2.超声心动图有心功能不全征象。

3.冠状动脉造影发现多支冠状动脉狭窄病变。

治疗

早期内科治疗甚为重要,有助于推迟充血性心力衰竭的发生和发展。早期治疗有赖于早期诊断,应积极控制冠心病,减少冠心病危险因素,治疗心绞痛和各种形式的心肌缺血,尤其是无症状性心肌缺血。一旦发生心力衰竭,宜减轻呼吸困难和外周水肿,延缓心功能的进一步恶化,改善和提高生活质量,降低病死率。