老年心脑综合征

老年人心脑综合征因各类心脏疾病引起心排血量减少、系统血压下降,导致突发性晕厥、抽搐昏迷、局灶性神经征、精神智力障碍等症状。

病因

常见疾病为冠心病急性心肌梗死、各类心律失常、风湿性心脏病、心导管检查、人工瓣膜置换等心脏手术。老年人则以前二者为常见。

临床表现

突然起病、头痛、意识障碍、抽搐、视力减退、精神运动性兴奋、濒死感和谵妄状态。对发病不典型,以脑血流循环障碍为主者,病人未出现心脏症状即陷入昏迷。亦有在心梗初期,血压可正常或暂时性升高。

可有失神、眩晕发作,以高龄及严重动脉硬化者为多见。室性或室上性心动过速可致一过性意识障碍、抽搐或局灶神经征。

检查

根据病史和临床表现,参考辅助检查有助于诊断。出现在感染并发症者如脑膜炎CSF白细胞增高,血培养异常。心电图、CT扫描、MRI、TCD,可发现异常。

诊断

依据病史和临床表现,进行血常规、心电图、CT、MRI、TCD(经颅多普勒)等检查可做出诊断。

治疗

1.血管扩张剂

治疗原则:①对不全脑梗死或TIA疗效较好,可改善侧支循环;②适用于未出现脑水肿或水肿消退后亦可促进侧支循环;③伴颅内压增高者慎用,因可导致脑疝形成;④对系统血压较低者慎用,因可致脑局部灌注量减少,增加脑缺血;⑤老年患者剂量不宜过大、滴速不宜过快,否则可引起血压下降。具体药物包括:罂粟碱、依前列醇(前列环素)、环扁桃脂、4%碳酸氢钠、混合氧吸入法等。

2.扩容剂

血液稀释疗法有增加血容量、降低血浆黏度及改善局部脑微循环的作用,故如无严重脑水肿和心功能不全者可应用;有心功能不全者或老年人可用半量,缓慢滴注。常用的药物有低分子右旋糖酐(分子量4万以下)或羟乙基淀粉(706代血浆)。近年来血浆稀释疗法可分为3类:①高容量血液稀释疗法:在不放血的情况下静脉滴注上述扩容剂致高血容量,有利于改善侧支循环,对有心肾功能不全者禁用;②等容量血液稀释疗法:放血同时等容量补充上述扩容剂;③低容量血液稀释疗法:补充的扩容剂高于所放出的血液。目前国内外评价不一致,治疗过程中应严格无菌操作。

3.抗凝溶栓疗法

对进展性脑梗塞有一定疗效。对高龄及严重脑动脉硬化、出血性脑梗塞均应慎用,而且应排除小灶性脑出血,治疗前应进行CT脑扫描。治疗过程中应慎用青链霉素、卡那霉素、氯霉素、新霉素,因可降低凝血酶原活性。药物包括肝素静脉滴注、口服华法林、双香豆乙酯(新双香豆素)、醋硝香豆素(新抗凝片)等。

4.钙拮抗药

本类制剂包括尼莫地平、尼卡地平、尼群地平、氟桂利嗪(西比灵)等,对心脑血管病有效。

5.血小板抑制剂

(1)阿司匹林:应用时需要注意脑出血的发生,故应定期检查血小板的数量和功能。

(2)二氢麦角隐亭:是近年来应用于急性脑梗塞的口服药物,治疗机理为对α1、α2肾上腺素受体有阻滞作用,可解除血小板聚集,改善红细胞变形能力,保护缺氧时易受损的神经细胞,提高缺氧时脑细胞利用葡萄糖,改善代谢功能。

(3)噻氯匹定:是一种较新型抗血小板聚集剂,疗效优于阿司匹林,其机理与阿司匹林不同主要通过抑制ADP诱导的血小板聚集,缺点是起效慢,需3~5天作用方达高峰,且可引起中性粒细胞减少的严重并发症。

6.脱水药

应用时需定时规律给药,一般采用每6、8、12小时给药1次,停药时需要逐步停用,防止反跳形成脑疝而导致死亡。

7.外科治疗

内科治疗不能控制病情及有可能形成脑疝者应及时行颞肌下减压、血肿清除术或脑室引流术。但如出血病灶位于内囊脑干一般不行手术治疗。小脑出血如血肿直径小于3cm者,如病情无恶化可不行手术治疗。