梅毒性心脏病

由于患梅毒后没有彻底的治愈而引起梅毒性心脏病,常在患梅毒后10~20年发病。梅毒性心脏病是指梅毒螺旋体进入主动脉外层,导致主动脉炎,产生主动脉瘤、冠状动脉瘤、冠状动脉口狭窄和主动脉关闭不全等病变,并引起相应的临床表现。

病因

病原体梅毒螺旋体通过性接触,经受损黏膜侵入人体,30分钟即可经淋巴管进入淋巴结、肝、肾、肺、心、骨、关节等。部分经过肺动脉淋巴管,进入主动脉的营养血管。由于升主动脉淋巴组织较多,病变多位于该处。人体感染梅毒后8~9周,螺旋体在体内不断增殖,可引起继发性病变,少数未治愈的患者最终引起心血管、神经和其他器官的晚期梅毒,从感染梅毒到发生心血管病变的潜伏期多为5~25年。

临床表现

按病变的范围和影响,临床表现可分为:

1.单纯性梅毒性主动脉炎

(1)症状 未经治疗的患者,绝大多数发生梅毒性主动脉炎,其中大部分无症状,部分患者有胸骨后不适或钝痛。

(2)体征 随主动脉扩大,叩诊心脏上方浊音界增宽,主动脉瓣区第二音增强,可闻及轻度收缩期杂音。

2.梅毒性主动脉瓣关闭不全

是梅毒性主动脉炎最常见并发症,多发生在感染梅毒后20~30年,多见于中老年男性。

(1)症状 轻者可无症状,重者由于主动脉瓣大量反流加之可合并冠状动脉口狭窄导致冠状动脉血流减少,而发生心绞痛,并逐渐出现左心衰竭表现。

(2)体征 心浊音界向左下扩大,胸骨右缘第2肋间或胸骨左缘第3、4肋间可闻及收缩期吹风样与舒张期吹风样杂音,以胸骨右缘第二肋间最清楚。由于主动脉根部扩张,舒张期吹风样杂音在胸骨左缘第二肋间最响,并向心尖部传导。

3.梅毒性主动脉口狭窄或阻塞

是梅毒性主动脉炎第二类常见并发症。病变累及冠状动脉开口处,患者可有心绞痛,常在夜间发作,且发作时间较长,若冠状动脉口完全阻塞,患者可发生突然死亡。

4.梅毒性主动脉瘤

为梅毒直接侵袭主动脉的后果,在不同部位的动脉瘤压迫相应的周围器官和组织产生相应的症状和体征。

5.心肌树胶样肿

极其罕见,临床表现无特异性,往往在死后做出诊断。

检查

1.血清学检查

梅毒血清学,其范围从较低特异性、敏感性到高度的特异性。包括①非螺旋体血清试验(非特异性心脂抗体);②梅毒螺旋体试验;③密螺旋体IgG抗体测定;④华氏试验和康氏试验。

2.胸部X线检查

单纯性梅毒性主动脉炎时,可见升主动脉近端扩张,约有20%患者升主动脉见线索状钙化,而主动脉粥样硬化时常在胸降主动脉有块状硬化,升主动脉钙化常在梅毒性主动脉炎发生数年后出现。梅毒性主动脉炎时,主动脉结和胸降主动脉可以钙化,但以近头,臂动脉处的升主动脉钙化最广泛,而动脉粥样硬化时主动脉结与胸降主动脉钙化最突出;有所区别,梅毒性主动脉炎时,病变从主动脉根部开始,可以向远端延伸,最多可达横膈,病变处主动脉增宽,在有主动脉瓣关闭不全存在时,心脏向左下后方增大呈鞋形,在荧光屏下心脏与主动脉搏动剧烈,幅度大,在主动脉瘤时发现在相应部位主动脉膨出,呈膨胀性搏动,升主动脉或主动脉弓瘤可以侵袭邻近骨骼可见到骨质的破坏,瘤壁内可有钙化。

3.CT和MRI检查

CT用于胸部X线有怀疑病例的筛选,能精确测量动脉瘤的大小,其精确度不亚于超声造影和动脉造影,MRI能获得高分辨率静态影像,对胸主动脉病变有高度诊断精确性,能显示囊性动脉瘤,动脉瘤真实大小和特征,与周围炎症反应的关系,动脉瘤受累的范围与主动脉弓的相互关系,对心脏瓣膜反流的探测有高度的敏感性和特异性。

4.超声检查

超声心动图可显示不同节段增宽、钙化、动脉瘤(包括主动脉窦瘤)以及主动脉瓣关闭不全,用超声多普勒测出主动脉瓣反流量,检测左心室大小,室壁厚度,左室收缩末期和舒张末期压力和容量,射血分数等,显示二尖瓣活动异常包括前叶舒张期扑动,显示动脉瘤大小,部位和破裂部位等。

5.心血管造影

逆行主动脉造影显示主动脉瘤部位和大小,主动脉瓣反流程度,左室大小,心功能状况等。选择性冠状动脉造影,用于梅毒性心血管病患者,有心绞痛而怀疑有冠状动脉口狭窄时,该病冠状动脉狭窄仅限于开口处,而远处冠状动脉无狭窄病变,这点与冠状动脉粥样硬化时不同。

诊断

梅毒性心脏病患者有治疗史有典型的梅毒或晚期梅毒的临床表现阳性的梅毒血清学反应,诊断并不困难。

治疗

1.在出现梅毒性心血管病以前,使用抗生素是治疗梅毒螺旋体感染和预防长期损害最有效的方法。当发现单纯性梅毒性主动脉炎时,更应给予充分治疗,以防止病变的进展,预后大多良好,普鲁卡因苄星青霉素肌内注射。

2.晚期梅毒驱梅治疗的疗效不理想,如治疗后螺旋体持续阳性,病变不见好转,则可能表示螺旋体感染仍继续存在,必须反复治疗。

3.梅毒性血管病除单纯主动脉炎外,多应考虑手术治疗。对严重的主动脉瓣关闭不全,应考虑人工瓣膜置换的血流动力学指征、手术的危险性与其他原因所致的主动脉瓣关闭不全相同。主动脉瓣反流严重和左心室明显扩大者,手术治疗的效果不佳。如同时伴有动脉瘤形成或冠状动脉口阻塞时,手术的危险性增加。任何引起症状的主动脉瘤均应予手术切除。一般主动脉瘤能在胸部平片上看出,即应考虑手术切除,除非同时合并严重的主动脉瓣关闭不全和年龄过大。有或无症状的主动脉瘤经主动脉造影证实直径大于7~8cm者,应考虑作血管移植术。

4.梅毒性冠状动脉口阻塞的病例可经动脉内膜切除术而缓解,但个别可能需要进行1支或多支血管旁路手术,如果不合并广泛的动脉粥样硬化,手术效果良好。