梅毒性心血管病

梅毒性心血管病是梅毒螺旋体侵入人体后引起的心血管病,包括梅毒性主动脉炎、梅毒性主动脉瓣关闭不全、梅毒性主动脉瘤、冠状动脉口狭窄和心肌树胶样肿。绝大部分梅毒是后天性的,而先天性梅毒罕见。本病进展缓慢,潜伏期数年至数十年,多为5~30年。患者男多于女。虽然目前心血管梅毒罕见,但80年代后期早期梅毒感染有增高趋势,潜伏期后,梅毒性心血管病将逐渐增多。

病因

梅毒螺旋体侵入人体所致。梅毒螺旋体大多通过性接触感染人体,主要侵犯动脉中层,病变发生在任何部位的动脉,但以升主动脉和主动脉弓横部最多累及。梅毒感染也可从升主动脉蔓延到主动脉根部,引起主动脉瓣关闭不全。

临床表现

按病变的范围和影响,临床上有以下五种类型,同一患者可有一种或一种以上类型表现。

1.单纯性梅毒性主动脉炎

梅毒性主动脉炎可以发生在梅毒的早期,但多见于晚期梅毒。多发生于升主动脉,亦可累及于远端的降主动脉。

临床上一般无症状、诊断很困难,10%患者可发生主动脉瘤、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉口狭窄等并发症。体格检查叩诊时心脏上方浊音界增宽,主动脉瓣区第二心音增强,可能闻及轻度收缩期杂音,但此种杂音的性质无特异性。X线检查可见主动脉增宽、线条状钙化影。

2.梅毒性主动脉瓣关闭不全

为晚期梅毒的表现,发生率为20%~30%,是梅毒性主动脉炎最常见的并发症。在感染20~30年后临床上出现症状,多发生在40~55岁中年男性。

早期无明显症状,严重者常有心悸、气短和心绞痛发作。晚期可出现心力衰竭的症状。心绞痛程度可能与主动脉瓣反流程度不相称。一旦出现心力衰竭,病程在1~3年内较快进展,发生肺水肿及右心衰竭,半数死亡。

体格检查:①心脏视诊 心尖搏动常增强。②心脏触诊 心浊音界向左下扩大,胸骨右缘第二肋间浊音界可增宽,发生主动脉瓣关闭不全时可触及舒张期震颤。③心脏叩诊;④心脏听诊 在炎症波及主动脉瓣的早期,听诊主动脉瓣区第二音常亢进,在病变后期,由于主动脉瓣本身呈纤维收缩,活动力消失,主动脉瓣区第二音逐渐减低以至消失。主动脉瓣发生反流时,在胸骨右缘第二肋间可闻及舒张期杂音,并可能闻及Austin-Flint杂音。当主动脉瓣环钙化时可闻及响亮的收缩期杂音。⑤周围血管体征,包括水冲脉、枪击声和毛细血管搏动等。

3.梅毒性主动脉口狭窄或阻塞

是梅毒性主动脉炎第二个最常见的并发症。病变可累及冠状动脉开口处,但限于离开口处1.5~2厘米以内的组织由于冠状动脉狭窄发展缓慢,常有侧支循环形成,故极少发生大面积的心肌坏死,仅有斑块状心肌纤维化。此症单独存在者颇少,多数合并有其他梅毒心血管病变如主动脉瓣反流或主动脉瘤。患者可有心绞痛,其出现年龄早于冠心病患者的好发年龄,常在夜间发作,且发作时间较长。如发生心肌梗死或心肌纤维化,则出现持续心力衰竭;如冠状动脉口完全阻塞,患者可以突然死亡。

4.梅毒性主动脉瘤

是梅毒性主动脉炎最少见的临床表现,为梅毒直接侵犯主动脉的后果。多发于胸主动脉,50%发生于升主动脉弓,其次是主动脉弓和降主动脉,腹主动脉很少累及。动脉瘤呈囊状或梭状,多为单个,少数有多个,一般不会发生夹层分裂。

主动脉瘤的症状和体征取决于其位置、大小、对邻近结构的压迫和是否发生破裂。在不同部位的动脉瘤压迫相应的周围脏器和组织产生相应的症状和体征。胸部X线检查和二维超声心动图可显示扩大的动脉瘤和瘤壁的钙化。

5.心肌树胶样肿

少见。局限性树胶样肿常无任何症状,心电图可有束支传导阻滞或不同程度的房室传导阻滞,弥漫性心肌树胶样肿可引起心脏增大和进行性心力衰竭。

检查

梅毒血清学实验室检查主要包括以下几种方法。

1.华氏试验、康氏试验以往常被用于梅毒的血清学试验。现在已被更敏感、更特异的方法所替代。

2.非螺旋体血清试验有性病研究实验室试验(VDRL)、快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)和自动反应素试验(APT),经常用于梅毒筛选。VDRL试验在初期梅毒阳性率为70%,Ⅱ期梅毒阳性率为99%,而在晚期梅毒(包括心血管和神经梅毒)阳性率为70%。

3.梅毒螺旋体试验包括密螺旋体活动抑制试验(TPItest),荧光法密螺旋体抗体吸附试验(FTA-ABStest)和密螺旋体微量血细胞凝集试验(MHA-TP)均阳性。FTA-ABS试验在初期梅毒阳性率为70%,在Ⅱ期梅毒为99%,而在晚期梅毒阳性率为98%,可以作为确诊的试验。

4.密螺旋体IgG抗体测定具有FTA-ABS试验特点,有99%敏感性和88%特异性,容易操作,特别用于怀疑重复感染的病例、先天性梅毒和梅毒与HIV混合感染者。

诊断

梅毒心血管病患者有冶游史,有典型的梅毒或晚期梅毒的临床表现,阳性的梅毒血清学反应,诊断并不很困难。

治疗

梅毒性心血管病诊断确立后,为防止进一步损害,须作驱梅治疗。青霉素为有效的抗生素,可用以下二种方案给药:①苄星青霉素G肌内注射,每周一次共三周;②普鲁卡因青霉素肌内注射,每天一次,共21天。对青霉素过敏者可用头孢噻啶,也可用红霉素口服,每天四次,共30天,但通常认为效果比青霉素差。

梅毒性主动脉瘤需手术治疗,手术的指征为动脉瘤直径达7厘米或产生压迫症状或迅速膨大者。手术将动脉瘤切除,用同种动脉或血管代用品移植。有明显主动脉瓣反流者,可作主动脉瓣置换术。若有冠状动脉开口病变则须作冠状动脉口内膜剥脱术。

预防

禁止非法性交往为防止梅毒传播的必要措施。禁毒并积极预防艾滋病的传播。对早期梅毒患者应用青霉素治疗,并随访血清试验,必要时重复治疗。