慢性心肌缺血综合征

慢性心肌缺血综合征是指冠状动脉血管发生粥样硬化,引起冠脉腔狭窄或闭塞,导致心肌缺血缺氧或坏死的慢性心脏病。慢性心肌缺血综合征是冠心病中的慢性类型,其病情相对稳定,不包括心肌梗死及猝死,因此又称慢性冠心病,或慢性冠脉疾病。慢性心肌缺血综合征多发生于40岁以上的成人,男性多于女性。主要临床表现有心绞痛、心力衰竭、心律失常、血栓和栓塞等。

病因

1.发病原因

冠状动脉发生粥样硬化,引起冠脉腔狭窄或闭塞,导致心肌缺血缺氧或坏死,而发生慢性心肌缺血综合征。

2.诱发因素

心绞痛发作常由体力劳动或情绪激动诱发,饱食、寒冷、吸烟、饮酒、心动过速、休克等亦可诱发。

3.危险因素

男性多发。危险因素包括高龄,早发的心肌梗死或脑卒中家族史,高血压,血脂异常,超重/肥胖,高血糖/糖尿病,不良生活方式(吸烟、饮酒、不合理膳食、缺少体力活动)及感染等。

临床表现

根据发病特点和病理特征的不同,慢性心肌缺血综合征分为三种类型:稳定型心绞痛、隐匿型冠心病、缺血性心肌病。每种类型具有不同的临床表现。

1.稳定型心绞痛

稳定型心绞痛又称劳力性心绞痛,或稳定劳力性心绞痛,是最常见的心绞痛。其发病特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感,疼痛的部位主要为胸骨后部,可放射至心前区和左上肢尺侧。疼痛常发生于劳力负荷增加时,持续数分钟,休息、舌下含服硝酸酯类制剂后疼痛缓解或消失。心绞痛发作时常伴有心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗。疼痛发作的程度、频率、持续时间、性质及诱发因素等,在数月内无明显变化。

2.隐匿型冠心病

隐匿型冠心病又称无症状性冠心病,或无症状性心肌缺血,发病特点为没有心绞痛的临床症状,但是有心肌缺血的客观证据。其心肌缺血的心电图表现可见于静息时,或在增加心脏负荷时才出现,常为动态心电图记录所发现。冠状动脉造影可证实冠状动脉有明显狭窄病变。临床可分为三种类型。

(1)有心肌缺血的客观证据,但无心绞痛症状,也无冠心病病史。

(2)曾有过心肌梗死病史,现在有心肌缺血的客观证据,但无心绞痛症状。

(3)有心肌缺血的客观证据,有时有症状,有时无症状。这是临床上最多见的类型。

3.缺血性心肌病

缺血性心肌病属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段,根据临床表现分为两种类型。

(1)充血型缺血性心肌病

大多数隐匿型冠心病为此类型,其临床表现与特发性扩张型心肌病相似。多有明确的冠心病病史,并且绝大多数有1次以上心肌梗死的病史,主要症状包括心绞痛、心力衰竭、心律失常、血栓和栓塞。①心绞痛:为常见症状之一,但并不是必备的症状。②心力衰竭:是缺血性心肌病发展到一定阶段必然出现的表现,常表现为劳力性呼吸困难,严重时可发展为端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难等左心室功能不全的表现,伴有疲惫、虚弱症状。③心律失常:可出现各种类型的心律失常,尤其以室性早搏、心房颤动、束支传导阻滞多见。④血栓和栓塞:有的患者心脏腔内可形成血栓,血栓附着于房室壁内,脱落时产生体循环栓塞,以脑栓塞多见。

(2)限制型缺血性心肌病

又称硬心综合征,少数隐匿型冠心病为此类型。临床表现类似于限制性心肌病,表现为劳力性呼吸困难和(或)心绞痛、活动受限、下肢水肿和腹水等。辅助检查可见心房增大、心室舒张受限但心包不厚、下腔静脉及肝静脉增粗及腹水等。

检查

1.实验室检查

血糖、血脂检查可了解慢性心肌缺血综合征的危险因素。胸痛明显者需检查血清心肌损伤标志物,包括肌钙蛋白I或T、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB),可帮助与急性冠状动脉综合征鉴别。血常规检查可以发现有无贫血。必要时可检查甲状腺功能。

2.心电图及心电图负荷试验

(1)心电图

心绞痛发作时的典型心电图表现为ST段压低,有时可出现T波倒置,发作缓解后可恢复。静息时心电图可正常,也可出现非特异性ST段和T波异常。

(2)心电图负荷试验

最常用的是运动负荷试验,阳性标准为:运动中出现典型心绞痛及心电图改变,ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV持续2分钟。运动负荷试验诱发心肌缺血应严格掌握适应症,并保证试验中的安全。有心肌梗死危险因素者禁止做心电图负荷试验。

3.动态心电图

胸痛发作时,相应时间的缺血性ST段、T波改变,有助于确定心绞痛的诊断,也可检出无症状性心肌缺血。

4.影像学检查

(1)超声心动图

超声心动图可以对心脏形态、结构、室壁运动及左心室功能进行检查,是目前最常用的检查手段之一,有助于鉴别其他引起心绞痛的疾病。充血型缺血性心肌病和限制型缺血性心肌病有特异表现,对是否有心肌病的发生多数有确定性的诊断价值,并可发现与缺血或梗死相对应的节段性室壁运动异常。

(2)胸部X线检查

有助于了解其他心肺疾病的情况,如有无心脏扩大、充血性心力衰竭等。

(3)冠状动脉CT血管成像

冠状动脉CT血管成像已逐渐成为一种重要的冠状动脉病变早期筛查手段,用于判断冠状动脉狭窄程度和管壁钙化情况,有助于确诊冠心病。如未见狭窄病变,一般可不进行有创检查。

(4)放射性核素检查

包括核素心肌显像、放射性核素心腔造影、PET等。其中最常用的是核素心肌显像,可以显示心肌缺血或梗死区域、明确缺血或梗死的部位及范围,并可显示是否有存活心肌。

(5)冠状动脉造影及冠脉内超声显象

冠状动脉造影是一种有创性检查手段,是目前诊断冠心病的“金标准”。可以明确冠状动脉有无狭窄及狭窄的部位、程度、范围等,可作为指导治疗的依据。一般认为管腔直径减少70%~75%或以上会严重影响血供。冠脉内超声检查可显示斑块的形态和性质,便于指导治疗决策。

诊断

根据临床表现的特点、心肌缺血的客观证据(心肌活动、心肌血流灌注及心肌代谢等异常)、结合年龄和存在冠心病的危险因素,排除其他原因所致的心绞痛及心电图ST-T改变,可作出诊断。

1.可有或无心绞痛症状。

2.有心肌缺血的客观依据。

(1)心电图、动态心电图有缺血性ST段、T波改变。

(2)冠状动脉CT血管成像见管壁狭窄和管壁钙化情况,有助于确诊冠心病。

(3)冠状动脉造影及冠脉内超声显像见管腔直径减少50%或以上。

治疗

慢性心肌缺血综合征的治疗原则是改善心肌缺血,缓解症状,提高生活质量;同时治疗冠状动脉粥样硬化,预防心肌梗死和死亡,延长生存期;以及积极控制冠心病的相关危险因素(如高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等)。常用的治疗方法包括药物治疗和血管重建治疗。近年来新的治疗技术有自体骨骼干细胞移植、血管内皮生长因子基因治疗等,但效果尚不确定。

1.药物治疗

(1)β受体拮抗剂

能够减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压,从而减少心绞痛发作、增加运动耐量。常用的药物有美托洛尔、比索洛尔等。在无明显禁忌时,β受体阻滞剂是冠心病的一线用药,对于心肌梗死后的稳定型心绞痛患者,还可以减少心血管事件的发生。应用β受体拮抗剂的禁忌证包括严重心动过缓、高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显的支气管痉挛或支气管哮喘、外周血管疾病等。

(2)硝酸酯类药物

能减少心肌需氧及改善心肌血液灌注,从而降低心绞痛发作的频率和程度。硝酸酯类药物是稳定型心绞痛患者的常用药物,包括硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、二硝酸异山梨酯等。硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、头胀、面色潮红、心率加快、低血压等。

(3)钙通道阻滞剂

能够抑制心肌收缩,从而减少心肌耗氧,扩张冠脉,解除冠脉痉挛,改善心肌供血;扩张周围血管,降低动脉压,减轻心脏负荷;改善心肌的微循环。钙通道阻滞剂维拉帕米、地尔硫䓬、硝苯地平控释片、氨氯地平等是稳定型心绞痛患者的常用药物。它们常见的副作用有下肢水肿、便秘、心悸、面部潮红等。

(4)抗血小板药物

常用的药物有阿司匹林、吲哚布芬、氯吡格雷、替格瑞洛等。阿司匹林是抗血小板治疗的基础药物,所有患者只要无禁忌症都应该使用,其不良反应为胃肠道出血或过敏。吲哚布芬胃肠道出血反应小,适用于有消化道溃疡病史等不耐受阿司匹林的患者。氯吡格雷适用于稳定型心绞痛患者、支架植入后、对阿司匹林有禁忌症者。

(5)他汀类药物

为首选的降脂药物,能有效降低低密度脂蛋白胆固醇和总胆固醇,延缓斑块进展和稳定斑块。所有明确诊断冠心病者,无论血脂水平如何,均应该应用他汀类药物治疗,并将低密度脂蛋白控制在1.8mmol/L以下水平。常用的他汀类药物有辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀等。抗血小板药物和他汀类药物是抗动脉粥样硬化的基石,应该长期坚持使用。

(6)降血压药物

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI,普利类)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB,沙坦类),适用于高危患者,如稳定型心绞痛合并高血压、糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全等。常用的普利类制剂包括卡托普利、伊那普利、贝那普利、福辛普利、雷米普利、赖诺普利等。不能耐受普利类制剂者,可使用沙坦类药物,包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等。

2.血管重建治疗

血管重建治疗包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路移植术两种方法,可以显著改善心肌功能。经皮冠状动脉介入治疗已经成为冠心病治疗的重要手段,能使活动耐量增加,提高生活质量。介入治疗的主要措施为药物涂层支架的植入,即俗称的放支架,其他措施还包括金属裸支架、药物球囊扩张、单纯扩张、旋磨术、激光技术等,适用于不同的病变情况。冠状动脉旁路移植术能够有效改善心绞痛症状,提高生活质量,但是需要开胸,手术创伤较大,有一定的风险性,应权衡利弊、根据适应证慎重选择使用。

3.新治疗技术

近年来新的治疗技术有自体骨骼干细胞移植、血管内皮生长因子基因治疗等,尚处于试验阶段,它们为缺血性心肌病治疗带来了新的希望。

并发症

慢性心肌缺血综合征的并发症有左心或全心衰竭、心律失常、血栓和栓塞等。

预防

预防的根本措施为认真控制高血压、高脂血症和糖尿病,并建立良好的生活方式,包括戒烟限酒、低盐低脂、适当运动、心理平衡等。适当控制劳力、激动、饱餐等诱因,也能推迟疾病的发作。