难治性高血压

在改善生活方式的基础上,应用合理联合的最佳及可耐受剂量的3种或3种以上降压药物(包括利尿剂)后,在一定时间内(至少>1月)药物调整的基础上血压仍未控制在140/90mmHg(糖尿病及肾病患者控制在130/80mmHg)以下者,或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制,称为难治性高血压。难治性高血压是高血压治疗中一个比较常见的临床问题,也是治疗方面的一个棘手问题。血压控制不良会导致心、脑、肾等靶器官损害,从而促进临床血管事件的发生。因此,积极有效地将血压控制在目标水平是高血压治疗的重要环节。

病因

1.遗传因素

经过调查发现高血压有家族聚集性,难治性高血压患者中部分有家族史,不仅高血压发病率体现遗传性,而且在血压高度、并发症发生方面也呈现遗传性。到目前为止,关于遗传方面的研究有限,还没有一个基因被肯定为难治性高血压的相关基因。

2.降压治疗方案不合理

采用不合理的联合治疗不能显著增强降压效果;采用了对某些患者有明显不良反应的降压药,导致无法通过增加剂量提高疗效。

3.不良的生活方式

肥胖、高盐摄入、饮酒等不仅能降低药物治疗疗效,而且会通过多种途径使血压进一步增高。因此,不良的生活方大大降低了难治性高血压的治疗效果。

4.药物干扰降压作用

同时服用非降压药物而干扰降压药物的疗效是造成难治性高血压的潜在原因。如非甾体抗炎药、促红细胞生成素、糖皮质激素等。另外,口服避孕药、兴奋剂、环孢素、三环类抗抑郁药等对血压也有影响。同时研究表明中药甘草也有升压作用。

5.继发性高血压

常继发于以下疾病,如:肾实质病变、肾动脉狭窄、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、糖尿病等。也可继发于其他少见疾病:包括主动脉缩窄、甲状旁腺功能亢进症及颅内肿瘤等。

临床表现

在经过三种及三种以上降压药治疗后,患者血压仍不能控制在理想范围。难治性高血压的临床表现并无特异性,可出现头晕、头痛、颈项板紧、视力模糊、鼻出血等血压增高引起的临床表现,临床上也可无明显的症状。同时,长期的难治性高血压可导致靶器官的损害,如心慌、胸闷、胸痛等心脏损害的表现;蛋白尿、水肿、肾功能下降等肾脏损伤的表现;脑缺血脑卒中的发生率也可增高。

检查

1.监测24小时动态血压:对使用三种及三种以上降压药的高血压患者进行24小时动态血压监测,以对难治性高血压进行确诊,血压>140/90mmHg(糖尿病、高血压患者血压>130/80mmHg)。

2.排除继发性原因导致的血压升高,如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、肾实质或肾血管病变、原发性醛固酮增多症等疾病。同时应排除生活方式的影响、依从性差、其他药物干预等原因所致的血压升高。

3.评价靶器官损害程度:如心脏超声、肾功能、尿常规以及血管超声检查。

诊断

使用足够剂量且合理的3种或3种以上抗高血压药(其中包括一种利尿剂),血压控制仍不满意。依据高血压临床表现,结合血压值等进行诊断。

治疗

1.纠正不良的生活方式

①控制钠盐的摄入:摄入盐每天<5g,在烹饪过程中尽量少用含钠盐的调味料。②控制体重:控制体重在正常范围有助于降压治疗,根据体重的生理测量指标BMI计算公式(体重kg/身高m2),正常范围是18.5~23.9kg/m2,24~27.9kg/m2为超重,28kg/m2为肥胖。同时控制腰围也是非常重要的,成年人腰围<90/85cm(男/女)为正常,大于该数值则提示需要减肥。③合理膳食,均衡营养:控制高热量食物的摄入,尽量控制主食,多食蔬菜、水果。

2.药物治疗

①注意降压药物的合理使用。药物选用的原则包括:停用干扰药物、正确的使用利尿剂、合理的联合应用。以达到最大降压效果和最小副反应。需要联合≥3种不同降压机制的降压药物以有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压,提供24小时持续效果。②必须遵循个体化原则,根据患者对降压药物的敏感性及患者血压波动情况进行个体化给药。③应注意避免使用影响降压效果的药物如非类固醇抗炎药、口服避孕药、拟交感胺等,如若必须使用应减至最低剂量。

3.治疗药物的选择

①高肾素及高交感患者以肾素血管紧张素系统(RAS)阻断剂(血管紧张素II受体拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂)和?受体阻滞剂治疗为主;②醛固酮增多症患者,应加用螺内酯;③容量增高及循环RAS低下患者,以钙拮抗剂(CCB)和利尿剂为主。④摄盐量大或盐敏感患者,在强调严格限盐的同时适当增加噻嗪类利尿剂用量;⑤估算肾小球滤过率(eGFR)≤30mg/(min·1.73m2)的患者应采用袢利尿剂,非透析的肾功能不全的患者由于RAS抑制剂的使用或剂量受限,血压仍不能达标时可以考虑使用可乐定、利血平等中枢神经抑制药物。

预防

高血压的预防以改变不良的生活方式为主,如:控制钠盐的摄入、控制体重、合理膳食,均衡营养、吃动平衡、戒烟戒酒等,同时应保持心情愉快,避免紧张、劳累过度。