器械相关性心内膜炎

器械介入检查或介入治疗心脏疾病所致感染性心内膜炎。

病因

常见于植入或撤除心脏起搏器或植入型心律转复除颤器后,也可见于经导管行房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等封堵术后,偶见于心脏电生理检查、心导管检查、主动脉内球囊反搏术及血流动力学监测后。病原微生物多来源于植入起搏器、植入型心律转复除颤器或封堵器时的污染,经长时间潜伏后才出现症状,以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主。葡萄球菌对聚乙烯、硅树脂材料导线外鞘有高度黏附力,易在其上形成菌落。

临床表现

可有发热、寒战、呼吸困难、消瘦、感染性休克、肺栓塞等。可闻及原有心脏病的各类杂音或新出现的瓣膜受损的杂音,如粗糙的三尖瓣收缩期杂音等,可见颈静脉充盈、肺部啰音、肝大等心力衰竭体征。

检查

1.实验室检查

常见血白细胞计数增多,血红蛋白浓度降低,红细胞沉降率多增快,C反应蛋白水平增高等。血培养常见金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌、棒状杆菌或真菌等,也可因不规则使用抗生素而致血培养结果阴性。

2.心电图

无特异性,可有基础心脏病的各型异常表现及各种心律失常等;肺栓塞时心电图可有相应改变。

3.影像学检查

(1)超声心动图:起搏器及植入型心律转复除颤器所致病损常累及三尖瓣,可见赘生物、三度以上瓣反流、瓣叶穿孔、腱索断裂、瓣环囊肿及起搏器导线上赘生物等。经食管超声心动图对了解赘生物所在部位、大小、数目和形态等帮助更大。

(2)X线检查:对肺梗死、肺脓肿和心力衰竭等诊断有帮助。

(3)CT检查:多排CT增强及三维重建后可发现受损处瓣膜、起搏器导线和封堵器周围有多发性光点缺损,表示有赘生物存在。

(4)放射性核素肺通气与血流灌注比值扫描也有助于肺栓塞诊断。

诊断

1.患者除具有发热、肺栓塞和转移性脓肿等特点外,主要是右心系统的菌血症,细菌培养对诊治很重要,且必须行多次血培养,才容易有阳性结果。

2.感染病灶可在皮囊袋、血管内、右心室、三尖瓣、电极尖端或腔静脉系统;患者可反复发生肺栓塞,肺部感染浸润病灶;赘生物多见于三尖瓣,极少累及二尖瓣和主动脉瓣。

3.先天性心脏病行封堵术后致心内膜炎较少见,感染症状多在术后1个月后出现,但亦可迟至术后6~7个月。

治疗

1.内科治疗

适用于迟发性、无严重并发症的链球菌或凝固酶阴性葡萄球菌感染对抗生素治疗反应良好者,以及皮肤或浅层囊袋感染者。早发性感染以金黄色葡萄球菌感染发生率高。

2.手术治疗

囊袋彻底清创、扩大,抗生素冲洗,无张力完全缝合囊袋。起搏器或植入型心律转复除颤器电极导线植入后易被内皮和纤维组织包裹,单纯药物治疗加局部清创术难以控制感染,手术可彻底清除病灶,防止复发,降低病死率。原则上应早期积极移除感染的起搏器系统,对封堵术后出现大量赘生物者,除应用抗生素治疗外,必须更换心脏瓣膜或封堵器。