乳头肌断裂

乳头肌断裂为心脏破裂更少见的一种并发症。多数发生在急性心肌梗死后一周内。老年人乳头肌断裂的主要原因是急性心肌梗死。老年人腱索断裂常见于二尖瓣黏液样变性和感染性心内膜炎。

病因

急性心肌梗死若累及乳头肌的血供则可导致其断裂。前乳头肌短而粗,因有前降支和回旋支共同供血,则较少发生断裂,后内乳头肌细而长,绝大多数血供来自右冠状动脉,所以其断裂发生率远高于前外乳头肌。

临床表现

乳头肌断裂发生急性二尖瓣大量反流,导致急性肺水肿和心源性休克。乳头肌断裂多发生于急性心肌梗死后5~7天,少数在3周内。后内侧乳头肌断裂常见于急性穿透性下壁心肌梗死前,外侧乳头肌断裂则是急性前侧壁心肌梗死的后果。

乳头肌断裂可以分成完全断裂和部分断裂两种。据文献报道前侧乳头肌断裂均是整个断裂,可能由于前侧乳头肌仍是一块实体,而后内乳头肌断裂大多是部分断裂,可能是因后内乳头肌则是由多个乳头所组成之故。完全断裂则发生急性二尖瓣大量反流,造成严重的急性肺水肿,约1/3的患者立即死亡,半数患者死于24小时内。而部分断裂,可导致严重二尖瓣反流,有存活数天者,伴有明显的心力衰竭。

由于乳头肌完全断裂后二尖瓣几乎丧失其活动,左房室为同一个较大心腔无血液涡流,因而无杂音。少数部分乳头肌断裂,病程较长者,由于继发二尖瓣关闭不全,X线表现心脏及左心室增大,左心房不同程度增大,以及肺淤血或肺水肿等征象。

检查

血液检查,如心肌梗死期白细胞可升高。

1.血流动力学检查发现,肺动脉楔压曲线有一巨大V波。

2.超声检查可区别是乳头肌功能不全还是乳头肌坏死。

诊断

急性心肌梗死患者,心尖部出现新的收缩期杂音,临床上立即呈现严重急性左心衰竭和/或休克,血流动力学监测肺毛细血管楔压力曲线出现巨大的V波,而无左向右分流征象,X射线胸片显示严重肺水肿征象,多普勒超声或左心室造影可见二尖瓣反流,则可诊断。

治疗

乳头肌断裂者宜作二尖瓣置换术,必要时加作冠状动脉搭桥术。手术疗效取决于术前心功能状态,如射血分数>0.35者术后存活率较高。但作瓣膜置换术时,需作室壁瘤切除者术后存活率最低。