上肢深静脉血栓形成

上肢深静脉血栓形成是指上肢深静脉系统、颈内静脉、头臂干和上腔静脉血栓形成,肢深静脉血栓形成通常分为原发性和继发性两大类。上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和浅静脉曲张是本病四大主症。

病因

1.原发性病因

因上肢的体位改变或强力活动,造成血管受压,可伴有或无解剖异常所致的胸廓出口压迫征,如锁骨下静脉在穿过肋锁三角时,受到肋锁韧带、锁骨下肌、前斜角肌和突出的斜角肌结节等压迫,当上肢做强有力的活动(如游泳、攀登等),均可使锁骨下静脉遭受反复损伤而内膜增厚,最终导致血栓形成,这就是传统所称的Paget-Schroetter综合征,又称“受挫性”静脉血栓形成。

2.继发性病因

继发性原因较多,如静脉置管,静脉造影或治疗,静脉输入刺激性药物等。此外,还有心力衰竭、妊娠、凝血和纤溶功能障碍等疾病时。另一些致病原因,如癌肿、第1肋或锁骨骨折等。

临床表现

上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和浅静脉曲张是四大主症。上肢肿胀是最早出现的症状,疼痛可与肿胀同时出现,或者仅表现为酸胀,活动上肢时加剧,有时可扪及条索状、有触痛的血栓静脉。约有2/3的患者的患肢呈紫红色或青紫色改变。浅静脉曲张多在1~2天后形成,以肩部和上臂最明显。多数患者肿胀和疼痛等症状可自行缓解,部分患者残留后遗病变,表现为不同程度的上肢肿胀和酸痛、伴感觉异常和功能受限。少数因血栓移位出现肺栓塞。

检查

1.彩色多普勒超声

为首选方式,能够观察腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉、颈内静脉的横切面和纵切面直接征象,明确静脉狭窄或闭塞的部位和范围。

2.CT和MRI血管重建技术

可清楚显示血栓形成的范围及周围压迫的情况。

3.深静脉造影

为诊断的“金标准”,可清楚显示血栓形成的范围,同时了解瓣膜的功能及侧支循环建立情况,对制定治疗方案较有价值。

诊断

依据上肢突然出现肿胀、疼痛可做出初步诊断,结合影像学检查可明确血栓的范围及静脉瓣膜功能情况。

治疗

上肢深静脉血栓形成的治疗包括三个方面:急性血栓治疗、血管外压迫治疗和血栓后遗的静脉管腔狭窄的治疗。

急性血栓形成而无明显临床表现者,可不予治疗,血栓多在短期内消散。有明显临床表现,出血风险小者则需抗凝和纤溶治疗。溶栓成功后症状不改善,仍有患肢疼痛、肿胀和青紫者,可考虑手术取栓治疗。病情稳定后,可考虑解除周围组织的压迫。若静脉有短段狭窄或闭塞,应加做静脉补片成形。如果锁骨下静脉病变段十分靠近心脏,可考虑予以静脉内球囊扩张成形术。对于完全闭塞或严重狭窄不能施行静脉成形术者,可做颈内静脉旁路术。

预防

对于血液高凝状态的患者在积极治疗基础疾病的同时,应注意避免上肢的外伤。此外,静脉穿刺过程中避免同一部位反复穿刺及使用强刺激性药物。同时严格无菌操作,防止造成感染。