双向性室性心动过速

双向性室性心动过速(BVT)是一种少见而严重的单形性室性心动过速,发作时同一导联出现两种形态相反的宽大畸形的QRS波按顺序交替出现。大多数室性心动过速为阵发性的,在室性心动过速发作时,患者可出现心悸、胸闷、胸痛、黑蒙、晕厥。

病因

常发生于洋地黄中毒,尤其易发生于严重心肌病变及较严重的心肌缺血、缺氧和心脏扩大等情况下。此外,也见于乌头碱中毒、金刚烷胺中毒、低钾性周期性麻痹患者,偶见无明确心脏病者。

临床表现

大多数室性心动过速为阵发性的,在室性心动过速发作时,患者可出现心悸、胸闷、胸痛、黑蒙、晕厥。具有较严重的器质性心脏病基础者,在心动过速发作后可因心肌收缩力减弱,心室和心房的收缩时间不同步,心室的充盈和排出量明显减少,病人可迅速发展成为心力衰竭、肺水肿或休克等严重后果。有的甚至可发展为心室颤动而致心脏性猝死。

检查

心电图特点

1.心率

为140~200次/分钟,也有报告为120~150次/分钟。大多节律整齐。同一导联相同形态QRS波的R-R间期规则,不同形态QRS波的R-R间期可不相等,呈长短交替性改变。

2.多呈非持续性(短阵发作)

也可呈持续性,发作持续时间仅数秒至数分钟,可自行终止,可反复发作。

3.QRS波宽大畸形

个别为正常。QRS时限为0.14~0.16秒,也有等于或小于或稍大于0.12秒。洋地黄中毒所产生的双向性室性心动过速的QRS波宽大畸形,大多不太明显。

4.可见有两种除极向量

心电图显示QRS波群主波方向发生交替性变化,即一次向上、一次向下;或是在某些导联呈现QRS主波为一次较宽、一次较窄;或呈现QRS波主波为一次较高、一次较低;或呈一组(数个室性期前收缩)QRS主波均向上、一组QRS主波均向下交替出现,亦称交替性双重双向性室性心动过速。

5.标准肢导联呈交替地电轴右偏和左偏

即+120°~+130°与-60°~-80°交替出现。

6.室性心动过速发作间歇期

可出现与双向性室性心动过速波形相似的双向性室性期前收缩。

7.V1导联呈QS型或R型。

8.基础心律可呈现多种心律

例如窦性心律、阵发性房性心动过速、心房颤动等。

诊断

1.心电图上可有两种心室除极向量,QRS波主波方向发生交替性变化。

2.多见于严重的器质性心脏病或洋地黄等药物中毒者。

治疗

双向性室性心动过速的治疗应根据病因而定,因预后严重,须立即处理。例如因洋地黄中毒引起者,应立即停用洋地黄,给予苯妥英钠加至5%葡萄糖液中缓慢静脉推注,每5分钟1次。静脉推注药物过快可导致低血压、缓慢性心律失常、加重心力衰竭。并给予氯化钾和硫酸镁静脉滴注。也可用利多卡因先静脉推注。如有效可用利多卡因加入5%葡萄糖液中静脉滴注维持。如效果不佳,可改用其他抗心律失常药(例如普鲁卡因胺、胺碘酮等),但应注意与洋地黄的配伍。如低钾性周期性麻痹引起者应及时补钾。如系冠心病、心肌病等所致,可选用利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮等。起搏治疗是终止该心动过速发作的有效方法。本病不宜用电复律治疗。应积极治疗原发疾病。

预防

1.积极治疗原发疾病是预防双向性室性心动过速的根本措施。

2.双向性室性心动过速多见于洋地黄中毒,所以在使用洋地黄类药物时要掌握好适应证,治疗过程中要严密监测血药浓度和临床症状,一旦发现问题及时进行处理。