室性期前收缩

室性期前收缩是由希氏束分支以下异位起搏点提前产生的心室激动,中、老年人多见,有的可无明显临床症状,有的可导致严重后果不容忽视。

室性期前收缩可见于器质性心脏病患者,也可见于无器质性心脏病的正常人。发现室性期前收缩一般应做24小时动态心电图检查,并对室性期前收缩进行定量定性分析,以评价及指导预后。

病因

室性期前收缩可见于正常人,精神紧张,过度疲劳等可导致。室性期前收缩更多见于患有高血压、冠心病、急性心肌梗死、心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂、洋地黄或奎尼丁中毒、低血钾等患者。

临床表现

一般偶发的期前收缩不引起任何不适。当期前收缩频发或连续出现时,可使心排出量下降及重要器官灌注减少,可有心悸、胸闷、乏力、头昏、出汗、心绞痛或呼吸困难等症状。听诊时可听到突然提前出现心搏,第1心音较正常响亮,第2心音微弱或听不到,随后有较长的代偿间歇。脉诊可以触到提前出现的微弱脉搏,随后有一较长的代偿间歇。

对有症状者,应作24小时动态心电图(Holter),对期前收缩进行定性、定量分析,对室性期前收缩应按Lown分级,评定良性(Lown分级Ⅲ级)。

检查

1.心电图表现

QRS波提早出现,其形态异常,时限大多>0.12秒,T波与QRS波主波方向相反,ST随T波移位,其前无P波。发生于速支近端处的室性期前收缩,其QRS波可不增宽。室性期前收缩后大多有完全代谢间歇。基本心率较慢时,室性期前收缩可插入于两次窦性心搏之间,形成插入型室性期前收缩。偶见室性期前收缩逆传至心房的逆行P’波,常出现于室性期前收缩的ST段上。

2.24小时动态心电图(Holter)

对期前收缩进行定性、定量分析,对室性期前收缩应按Lown分级,评定良性(Lown分级Ⅲ级)。

诊断

1.室性期前收缩的Lown分级法

是急性心肌梗死室性期前收缩复杂程度分级最常用的参考系统。

2.室性期前收缩的临床意义

(1)不具有临床意义的室性期前收缩:亦称功能性或良性室性期前收缩,多发生在正常健康人。

(2)具有临床意义的室性期前收缩:亦可称器质性室性期前收缩,如下述:①同时存在心脏病的临床依据:如各种器质性心脏病、心功能不全、心绞痛发作等。②伴有基础心电图异常:如心肌缺血、心肌梗死、心肌肥厚或其他心律失常者。③运动后或心率增快后室性期前收缩增多。④40岁以上患者:尤其是男性患者出现频发的室性期前收缩,可能有潜在的心脏疾病,如冠心病、心肌病等。

室性期前收缩十分常见,首先要查清病史,结合临床症状、体检及辅助检查,判定有无器质性心脏病以及药物或电解质等因素的影响,才能正确地对室性期前收缩进行评价和预后的评估。

治疗

经过全面详细的检查不能证明有器质性心脏病的室性期前收缩可认为是良性的,无需治疗。有器质性心脏病并具有下列条件之一者认为是具有潜在恶性或恶性室性期前收缩,必须治疗:①频率平均≥5/分钟者;②多形性或多源性,但要注意除外房性期前收缩伴差异传导;③呈二联律或三联律;④连续3个以上呈短暂阵发室速;⑤急性心肌梗死,即使偶发室性期前收缩,亦应及时治疗。

治疗:除针对病因治疗外,可选用抗心律失常药物治疗,多选用作用于心室的Ⅰ类和Ⅲ类药。对于期前收缩患者,应综合考虑患者长期应用抗心律失常药物治疗的风险和收益,伴有心衰和心肌梗死的患者禁用Ⅰ类抗心律失常药物。有潜在致命危险的室性期前收缩常需紧急静脉给药。急性心肌梗死初期可选静脉内使用胺碘酮或利多卡因。心肌梗死后若无禁忌,则常有β受体阻滞剂或胺碘酮治疗。部分单源性频发室性期前收缩可考虑在电生理检查的基础上行射频消融治疗,该方法对于没有明确器质性心脏病者疗效确切,并可改善频发室性期前收缩引起的左心室增大和射血分数下降。长QT间期综合征患者禁用Ⅰ类抗心律失常药物,原发性长QT间期综合征患者可选用β受体阻滞剂、苯妥英钠或卡马西平,继发性者在病因治疗的基础上,宜用异丙肾上腺素或心房或心室起搏治疗。

并发症

频发的期前收缩(过早搏动)可并发晕厥、心绞痛、心力衰竭等。