肾实质性高血压

肾实质性高血压是由于原发或继发性肾脏实质病变引起的高血压。一直被认为是最常见的继发性高血压,占高血压人群的5%~10%。肾实质性高血压常表现为顽固性或难治性,亦是青少年高血压急症的主要病因。

病因

多种肾实质疾病都可引起高血压,不同肾实质疾病高血压发病率有所不同,但是病理出现肾小球硬化及肾间质纤维化,临床出现肾功能不全时,高血压发病率均显著增加,文献统计,约90%以上的终末期肾脏病患者具有高血压。

1.引起高血压的双侧肾实质疾病很多

包括原发性、继发性肾小球疾病,慢性间质性肾炎,成人型多囊肾等。一般而言,原发和继发肾小球疾病的高血压发生率高于慢性间质性肾炎及成人型多囊肾,而在原发和继发肾小球疾病中,病理呈增殖和(或)硬化表现者,高血压发病率最高。

2.引起高血压的单侧肾实质疾病

包括反流性肾病、肾盂积水、肾脏腺癌等。

临床表现

1.血压

以舒张压升高、脉压小、血压中重度升高为特点,多表现为顽固性高血压,更易进展成高血压急症,发生率约为原发性高血压2倍。

2.心血管并发症发生率高

肾实质疾病时除高血压外,还常常存在其他复合心血管危险因素,如肾病综合征时的脂代谢紊乱,糖尿病肾病时的糖代谢紊乱,肾功能不全时的贫血、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症、尿毒症毒素代谢性酸中毒及微炎症状态等这些复合因素将明显升高心血管并发症的发生率。

3.基础肾脏疾病

肾实质性高血压除了血尿、蛋白尿、贫血等肾功能不同程度损害,更易加速基础肾脏病、尤其是慢性肾小球疾病的进展,病情重,易进展至肾功能衰竭。合并大量蛋白尿的肾小球疾病,高血压的肾损害作用更明显,二者作用叠加。

4.眼底病变

常较重,舒张压超过130mmHg,易眼底出血、渗出(高血压眼底Ⅲ级病变)或视神经乳头水肿(Ⅳ级病变)。

检查

1.实验室检查

可行以下检查:血、尿常规及尿沉渣显微镜检、肾功能(血肌酐、血尿酸)、尿白蛋白/肌酐比值(ACR)、24小时尿蛋白定量,如有蛋白尿需行尿蛋白电泳,以明确尿蛋白水平及成分;如尿沉渣镜检显示尿红细胞及白细胞增加,需进一步行尿相差显微镜检、中段尿细菌培养,以明确红细胞来源及排除感染;可行相关免疫检查:免疫全套,补体全套,血沉,抗“O”,ANA,ENA,ANCA等。

2.其他辅助检查

(1)肾脏B超检查可提供肾脏大小、形态及肾实质厚度等相关信息,亦可行腹部平片。如疑有新生物,行肾脏CT或MRI检查。

(2)对于肾性高血压患者有肾穿指证者,转肾病专科,通过肾脏穿刺,明确肾脏病理类型,以进行更有效的专科治疗。肾穿刺的适应证:理论上讲,对于大多数肾实质疾病,在没有禁忌证的情况下,均应行肾穿刺检查。国外最近的观点是对于蛋白尿、镜下血尿、不好解释的肾衰竭以及有肾脏表现的系统性疾病均有肾穿刺适应证。

(3)眼底可有视网膜出血、渗出及视神经乳头水肿等改变。

诊断

病史与体征对于肾实质性高血压的诊断非常重要。在高血压之前或同时出现蛋白尿、血尿及肾功能异常,应高度怀疑是肾实质性高血压。

肾实质性高血压主要诊断要点有:病人一般年龄较轻;既往有肾病史;血压以舒张压较高、脉压小、血压中重度升高为特点;常有肾病的迹象如贫血、血尿、蛋白尿、夜尿等肾功能不同程度损害;B超检查显示双肾实质呈弥漫性病变,双肾皮质变薄等。

治疗

1.控制饮食

低盐饮食:每日摄盐6g以下;大量蛋白尿(>1g/d)及肾功能不全者,宜优质低蛋白饮食,即选择高生物价蛋白,蛋白量控制在0.3~0.6g/kg体重。

2.病因治疗

根据原发肾脏疾病进行病因治疗是根本。

3.对症治疗

控制血压。根据最新2013欧洲高血压指南,肾实质性高血压患者目标血压<140/90mmHg,合并蛋白尿的糖尿病患者目标血压<140/85mmHg。各类抗高血压药物均可用于肾实质性高血压患者,且大多数需多种药物联合治疗才能达标。

(1)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)抑制剂 包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管经张素II受体拮抗剂(ARB),通过降压与抑制RAS,是目前证据最多的延缓肾脏病发展的降压药物,而成为首选。除了ACEI和ARB外,近年还出现了两类阻断RAAS的新药:肾素抑制剂阿利吉仑和醛固酮受体拮抗剂螺内酯和依普利酮均能降压,降尿蛋白,保护肾脏。

(2)钙通道拮抗剂(CCB) 具有良好的降压疗效,近年许多临床循证医学试验均已证实,只要能充分降压,即能改善肾小球内“三高”,对病肾肯定有益,最终降低心血管的危险性。

近年又问世一些能阻断T型通道的新型双氢吡啶类CCB,如同时阻断T、L及N型钙通道的贝尼地平,同时阻断T及L钙通道的马尼地平、依福地平及尼伐地平。T型钙通道在入球及出球小动脉壁上同时分布,扩张入、出球小动脉作用相同,不会增加肾小球内“三高”,在治疗肾实质性高血压上更有优势。

(3)其他降压药物 其他降压药物如利尿剂、β受体阻滞剂及α受体阻滞剂等,都具有血压依赖性肾脏保护作用,一般仅作为降压药物与前述药物联合治疗。

(4)降压药物的联合应用 肾实质性高血压常需3~4种降压药联用才能降达目标值,首选ACEI或ARB联合小剂量利尿剂。如血压未达标可再联合CCB、β受体阻滞剂或α受体阻滞剂等。当eGFR<30ml/min或有大量蛋白尿时,宜选用袢利尿药。近年来出现的单片复方固定制剂在联合治疗中越来越受到重视。降压治疗中,应注意监测肾功能,并进行药物剂量相应调整。

4.肾功衰竭经药物治疗无效者

常需血液透析,透析时不需停用降压药。

预防

积极治疗原发肾脏疾病是防治肾实质性高血压的关键。