三度房室传导阻滞

三度房室传导阻滞是指当来自房室交界区以上的激动完全不能通过阻滞部位时,房室间的传导完全被阻断,全部心房冲动不能传入心室,在阻滞部位以下的潜在起搏点就会发放激动,造成心房和心室各自独立活动,房室之间完全脱节,出现交界性逸搏心律(QRS形态正常,频率一般为40~60次/分)或室性逸搏心律(QRS形态宽大、畸形,频率一般为20~40次/分),以交界性逸搏心律多见。三度房室传导阻滞患者在50岁以上较多,年轻患者中三度房室传导阻滞以暂时性者较多。男性患者较女性多。

病因

1.先天性类型

单纯的传导异常(不合并结构性心脏病)、心脏结构异常如先天性大血管转位,或母系疾病如系统性红斑狼疮、Sjogren综合征或其他结缔组织病。

2.获得性类型

在儿童三度房室传导阻滞中最主要的病因是心脏手术,其他少见原因包括重症心肌炎、莱姆心脏炎、急性风湿热、腮腺炎、白喉、心肌病、传导系统肿瘤、药物过量和心肌梗死。成人三度房室传导阻滞常见于冠心病患者,特别是50岁以上的患者。

临床表现

1.早期症状

患者的症状与心室率的快慢和伴随疾病相关,患者可感到疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛等。

2.晚期症状

并发心力衰竭时会有胸闷、气促及活动受限。因心室率突然减慢导致脑缺血,患者可能出现意识丧失、抽搐,严重者可致猝死。

检查

1.心电图检查

典型三度房室传导阻滞的心电图特点:①心房心室各自激动,互不相干,呈完全性房室分离。P-R间期不固定,心房率快于心室率。②心房节律可以为窦性心律、房性心动过速、心房扑动或心房颤动。③心室节律可以为房室交界区逸搏心律,心室率40~60次/min或室性逸搏心律,心室率20~40次/min。心室律一般规则,亦可不规则。

2.电生理检查

确定阻滞部位,在房室交接区、希氏束或希氏束以下。

诊断

依据临床表现结合心电图检查进行诊断。

治疗

三度房室传导阻滞是一种严重而又危险的心律失常,必须及时积极处理。一方面积极寻找病因,并针对病因治疗,如及时控制各种感染性疾病、纠正电解质紊乱、治疗洋地黄药物中毒、心肌炎、心肌病等原发病;另一方面针对房室传导阻滞进行治疗。

1.药物治疗

应用提高心室率药物以改善血流动力学异常,防止阿-斯综合征的发生。

2.人工心脏起搏治疗

无症状的三度房室传导阻滞患者,如阻滞区在希氏束下;持续高度房室传导阻滞患者如果有症状,如心、脑供血不足(晕厥)症状、活动量受限或有过阿-斯综合征发作者,均是起搏器治疗的对象。

3.急性心肌梗死并发三度房室传导阻滞的治疗

并发于急性下壁心肌梗死的三度房室传导阻滞,若逸搏心率在50~60次/分钟,且心室率恒定,QRS波不宽者,不需特殊处理,但要严密监护。如病情似有进行性发展,心室率逐渐变慢或漏搏增多或出现低血压时,可用阿托品或山莨菪碱(654-2)加入5%葡萄糖液中缓慢静注,必要时可持续静脉滴注。应警惕有时应用阿托品会使心房率增快,传导阻滞反而加重。

预防

积极治疗原发病,及时控制、消除原因和诱因是预防发生本病的关键。