肾动脉硬化性狭窄

肾动脉粥样硬化性狭窄(ARAS)是缺血性肾病的主要原因,约占所有肾血管疾病的60%-90%。肾动脉硬化性狭窄主要侵犯肾动脉开口处或近端1-2cm处,有不同程度的动脉粥样斑块形成及钙化,使肾动脉出现锥性或偏心性狭窄,部分患者狭窄后方可有动脉的扩张。

病因

1.遗传因素

指的是基因上的因素,使某些人早期就发生动脉硬化疾病,其原因仍未明确,有的是严重高胆固醇血症,迭积在血液中,进而促发动脉硬化发生;有的是早发性高血压,或是容易发生血栓等。

2.某些基础疾病

(1)高血压:高压血流长期冲击动脉壁引起动脉内膜机械性损伤,造成血脂易在动脉壁沉积,造成动脉硬化狭窄。

(2)高脂血症:血中脂肪量过高较易沉积在血管内壁形成斑块,造成动脉硬化狭窄。

(3)糖尿病:糖尿病病人的脂肪代谢会出现问题,血液中运送脂肪的蛋白质(称做脂蛋白)会产生变性,在运送过程中脂肪容易沉积在血管内壁形成脂肪斑块。

3.其他

吸烟、缺少运动、肥胖或体重过重的人、压力过大等原因也会加重或导致肾动脉硬化而致肾动脉硬化性狭窄。

临床表现

该病起病隐匿,患者早期临床上多没有典型的体征,很难发现,可因动脉造影等原因发现。肾动脉狭窄的程度可分为:①<50%狭窄;②5l%-75%的狭窄;③76%-99%狭窄;④完全闭塞。本病最常侵犯肾动脉开口处或近端1/3血管,随着病情进展,狭窄程度越严重症状也就越明显,如:

1.伴或不伴有高血压:50岁以上的高血压患者,高血压近期出现显著增高或以前稳定的高血压突然恶化;经3种抗高血压药足量正规治疗后仍难以控制高血压;对血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)敏感。

2.肾功能不全:尿常规变化轻微(尿蛋白量少,有形成分少);肾功能缓慢进行性减退(肾小管损害在先);肾脏渐进缩小,两肾不对称(长径相差1.5cm);腹部或腰部血管杂音。

3.反复发作肺水肿或心力衰竭。

4.伴发其他血管疾病,有全身动脉粥样硬化表现。

检查

1.肾B型超声

可显示肾脏大小和形态学改变,双肾大小不对称提示肾动脉硬化性狭窄。

2.肾血管彩色多普勒超声

用于肾动脉定位或测定血流速度以诊断肾动脉狭窄。诊断肾动脉狭窄(>60%)的标准是:

(1)收缩期峰值速度(PSV)≥180cm/min,并有狭窄后湍流;

(2)肾动脉与主动脉收缩期峰值速度的比例≥3.5;

(3)两肾之间的肾内(叶间动脉)血流阻力指数差≥5%,提示有肾动脉狭窄;(4)若在肾血管处未测到血流频谱,肾长径<7cm,则肾动脉可能完全闭塞。肾血管彩色多普勒超声检查优点是非创伤性。简单易行,便于随访,但难以检测出≤50%的肾动脉狭窄及分支以下的狭窄,不能区别严重狭窄与完全闭塞。

3.螺旋CT血管造影

诊断肾动脉狭窄的敏感性及特异性可达95%,但碘造影剂量需要较多,对肾脏有一定的损伤,不适合肾功能受损者,碘过敏或血肌酐>221 umol/L时禁用此检查。

4.磁共振血管成像(MRA)

静脉注射对肾功能无影响的造影剂能显示肾血管和肾实质影像,敏感性与特异性均达到90%以上,特别是肾动脉近端(起始段3cm范围)损害的分辨率高,可与肾动脉造影媲美。因此,对临床怀疑肾动脉硬化性狭窄合并有肾功能不全者有很好的应用价值,碘过敏或血肌酐>22lumol/L时首选此检查。其不足之处是远端肾动脉及分支以下狭窄检出率低,且费用昂贵也限制了它的普遍使用。

5.肾血管造影

可对肾动脉进行准确的定位(单侧或双侧、开口处或主干)、定性(狭窄级别和长度)、以及侧枝循环形成情况,是诊断肾动脉狭窄的金标准。缺点是有创伤,需要动脉穿刺、使用导管,有粥样斑块脱落栓塞的可能;所需造影剂量大,有造影剂肾病的危险。

诊断

高度怀疑或具有明显临床特征的患者应进行筛查,首选非创伤性检查,如肾动脉多普勒超声等,根据患者病情选择磁共振血管成像或螺旋CT血管造影检查。如仍不能明确诊断,可行肾动脉血管造影等有创性检查,同时做好植入支架的准备。有创性检查应明确适应证后进行。

治疗

肾动脉硬化性狭窄的治疗应着眼于延长生存期,改善生活质量。对于肾动脉狭窄的治疗包括保守治疗和积极治疗。保守治疗主要包括药物治疗和肾衰后透析治疗;积极治疗则包括手术疗法和经皮肾动脉球囊扩张术及支架治疗。随着手术技术的进展以及介入器材的进展,目前已越来越倾向于采取积极的治疗。积极治疗的适应证:①难以控制的顽固性高血压的肾动脉狭窄患者。②肾脏动脉狭窄引起反复肺水肿的患者。③肾脏动脉狭窄侧肾无明显萎缩。④肾动脉狭窄程度>75%。

1.保守治疗

保守治疗主要包括药物治疗和肾衰后透析治疗。

(1)改善不良的生活方式,主要是低盐低脂饮食、减少热量摄入、保持运动、控制体重、保持心情愉快等。

(2)药物治疗主要是针对病因治疗,如对高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病的控制,减轻及预防全身动脉粥样硬化和肾动脉硬化性狭窄的进展。降压治疗主要减少靶器官损伤,可予钙通道拮抗剂或β受体阻滞剂等降压药,尽可能改善肾灌注。ACEI用于治疗肾动脉硬化性狭窄仍有争仪,尤其是双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄者要禁ACEl,以免发生急性肾衰竭。

(3)肾衰后透析治疗

2.积极治疗

积极治疗则包括手术疗法和经皮肾动脉球囊扩张术及支架治疗。

(1)手术治疗:应用手术方法使狭窄的肾动脉获得再通或应用旁路血管使肾脏重新获得充分的血供。手术治疗对于肾动脉狭窄的症状控制和病程的延缓和逆转有很好的疗效,大多数患者症状可以得到控制和改善。但手术疗法具有创伤大、肾动脉狭窄的患者常合并心脑血管多系统的动脉粥样硬化、手术不易被患者及家属接受等缺点,故随着经皮肾动脉囊扩张手术及支架治疗术的开展,常代替之。

(2)肾动脉球囊扩张术:单纯球囊扩张术是针对肾动脉内狭窄,可改善肾动脉狭窄情况,能有效改善肾动脉狭窄情况,但是术后可能再次出现狭窄。

(3)肾动脉内支架置入术:单纯球囊扩张术成功率较低,术后6个月再狭窄率高以及难于处理肾动脉开口处病变,而支架的植入大大提高手术的成功率和降低再狭窄率,血管内支架手术的成功率均达95%,术后6个月再狭窄率为25%-33%。大多数患者的症状可以得到控制,仅有小部分患者病情继续进展。

预防

主要针对病因预防,如积极控制高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病;并有良好的生活习惯如低盐低脂饮食、吃动平衡、戒烟、限酒、保持心情愉快等;同时要注意体检,以及时发现肾动脉硬化及狭窄程度,以便早期治疗,改善生活质量。