室间隔穿孔

室间隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)后严重并发症之一, 约占急性心肌梗死患者的1%~2%。内科保守治疗效果差,一旦穿孔发生后往往迅速发生心力衰竭、心源性休克而致死亡。手术治疗是公认有效的治疗方法,但手术风险仍尚高,早期死亡率高,近期出现介入治疗的探索。

心肌梗死后室间隔穿孔是急性心肌梗死后室间隔发生缺血并出现破裂导致的继发性室间隔缺损。其与先天性室间隔缺损在形成机制、病理生理、手术方法与手术时机的选择上有很大的区别。此病发病率占心肌梗死的1%-2%,多数发生于初次心肌梗死后,男性较女性多发。

心肌梗死(特别是透壁性心肌梗死)后2、3天至一周内,有1%~2%的患者发生室间隔破裂穿孔,引起突发性心室水平左向右分流,其中约25%的患者死亡。室间隔穿孔是心肌梗死的严重并发症。穿孔多发于(60%)前间壁,少数发生于后间壁(20%)。左前降支第一分支的近侧突然堵塞,形成大面积心肌梗死,累及室间隔和心尖,易导致室间隔后下部穿孔,可同时伴有左心室室壁瘤,病情恶化,出现心力衰竭。直径超过2~3cm的室间隔坏死穿孔,患者很少能生存下来。小于1cm的穿孔,经内科药物治疗,控制心力衰竭,大多可生存,病情相对稳定。梗死区部分心肌可愈合,约6周后室间隔穿孔边缘形成光滑的纤维疤痕组织缘。

病因

心肌梗死之后,室间隔存在缺血而破裂。本病的相关危险因素有高龄、高血压、初次心肌梗死、缺乏侧支循环等。

临床表现

1.症状

心肌梗死后室间隔穿孔应有明确的急性心肌梗死病史,多数病人有阵发性胸闷、胸痛,最主要的临床症状是由心衰及心源性休克导致的血压下降,四肢湿冷,循环不稳定,胸闷、气短、呼吸困难,不能平卧,少尿、脾大等。

2.体征

在心前区胸骨左缘可以闻及突然出现的粗糙的全收缩期杂音,并且触及震颤,杂音可以向左腋下或者心尖部传导。

检查

冠心病病人出现临床症状,结合体格检查,在胸骨左缘可闻及突然出现的粗糙的全收缩期杂音,要高度怀疑本病,结合超声心动图可以确诊本病。应该进行如下检查:

1.心电图

ST段抬高,T波倒置,Q波形成等典型心肌梗死的表现,部分患者可以出现不同程度的房、室传导阻滞。

2.胸部X线平片

可以看见肺动脉段凸出,双肺血增多,左、右心室增大。

3.超声心动图

通过超声心动图检查,可以了解心脏功能,显示出室间隔穿孔的大小、部位以及心室间隔过隔血流的分流量,并对是否合并室壁瘤及二尖瓣功能异常做出诊断。

4.冠状动脉及心室造影

心肌梗死后室间隔穿孔是由于严重的冠状动脉病变所导致的。全面了解心脏冠脉的病变情况及程度,对于手术治疗室间隔穿孔的同时是否需要行冠状动脉旁路移植术,使得病变冠脉充分再血管化,有效恢复心脏功能,提高手术疗效具有明确的指导意义。心室造影可以明确穿孔的部位大小,估测过隔血流及左室射血分数,为明确手术指证及制定手术方案提供重要参考。

诊断

超声心动图检查可以了解心脏功能,显示穿孔的大小、部位以及心室间隔过隔血流的分流量,确定有无室壁瘤形成等。冠状动脉及心室造影可作为确诊手段。

治疗

心肌梗死后室间隔穿孔的位置和大小形态不同,手术方法也有所不同。

在行室间隔穿孔修补的同时,应尽可能行冠状动脉旁路移植术,使得心脏充分再血管化,改善心肌供血,这对患者术后恢复心功能、提高远期存活率有积极的作用和影响。如急性心肌梗死影响乳头肌功能出现中度以上二尖瓣关闭不全时,应同时给以手术矫治。术中应安置心外膜临时起搏器。