糖尿病心肌病

糖尿病性心肌病是指发生于糖尿病患者,不能用高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病及其他心脏病变来解释的心肌疾病。该病在代谢紊乱及微血管病变的基础上引发心肌广泛灶性坏死,出现亚临床的心功能异常,最终进展为心力衰竭、心律失常及心源性休克,重症患者甚至猝死。

病因

糖尿病心肌病发病原因可能为:

1.心肌细胞代谢紊乱

糖尿病患者的收缩蛋白或钙调节蛋白经蛋白激酶C(PKC)和一氧化氮(NO)等第二信使介导发生糖基化,导致其功能异常。

2.心肌细胞钙转运缺陷

心肌细胞外葡萄糖水平的升高直接引起细胞内钙离子浓度的改变。现发现2型糖尿病的心肌细胞钠钙交换受抑制,而肌浆网Ca2+泵正常,逐渐使Ca2+浓聚于肌浆网。Ca2+超负荷的心肌肌浆网可增加自发性Ca2+的释放,心肌舒张时张力增高,心脏的顺应性下降。

3.冠状动脉的微血管病变

糖尿病患者心肌存在弥漫性心肌壁内小血管病变。

4.心肌间质纤维化

是由于糖尿病病程较久,由糖基化的胶原沉积所致。

5.心脏自主神经病变

约83%的糖尿病患者出现心脏自主神经病变。

临床表现

1.充血性心力衰竭

为糖尿病心肌病的主要临床表现。

2.心律失常

可能由于心肌灶性坏死、纤维瘢痕形成,引起心肌电生理特性不均一性而导致心律失常。表现为房颤、病窦综合征、房室传导阻滞、室性期前收缩及室性心动过速等,主要呈各种室性心律失常。

3.心绞痛

检查

1.实验室检查

血糖和糖化血红蛋白明显增高,若做糖耐量试验,多数血糖高峰明显延后。

2.辅助检查

(1)超声心动图 左室舒张功能障碍。在无临床心衰表现的糖尿病患者,以左室舒张功能的异常为特征,较收缩功能异常出现早且明显。当糖尿病患者并发充血性心衰时,有心脏扩大、左室收缩运动障碍、左室收缩功能受损等扩张型心肌病的超声心动图表现。

(2)心电图 常见窦性心动过速、ST-T改变及各种心律失常,左室高电压等。

(3)X线胸片 多数糖尿病性心肌病患者心脏大小是正常的,伴心力衰竭或高血压的患者可见左心室增大。

(4)心肌活检 对疑诊患者可进行心内膜心肌活检,除外其他原因造成的心肌病变。

(5)介入性心导管检查 糖尿病心肌病患者一般有左室舒张末压(LVEDP)升高,舒张末容积(LVEDV)正常或增加,前者与后者的比值(LVEDP/LVEDV)升高,此比值反映左室僵硬度和左室舒张功能状态。另外患者每搏排出量和射血分数降低,部分患者左室收缩运动弥漫性减弱。

(6)心率变异性检测(HRV) 约占50%的糖尿病患者24小时内心率变异性减弱或消失。糖尿病患者24小时血压波动消失,即夜间的血压低谷消失,这一现象主要归因于夜间交感神经超常兴奋,可提示糖尿病患者,因心血管病变致死者尤多见于夜间的原因。

(7)心脏自主神经功能检测 临床上可作为评估糖尿病患者交感神经受损的程度。

(8)心功能检查 糖尿病心肌病其心室肌大部或全部受累,整个心室收缩能力普遍降低,心室壁顺应性降低,心肌收缩不协调。

诊断

糖尿病性心肌病目前尚无统一的诊断标准,以下几点可供参考:①确诊糖尿病(尤其是1型糖尿病)。②有心力衰竭的临床表现。③心脏扩大伴心脏收缩功能受损,心脏无扩大者则有舒张功能障碍。④排除了高血压心脏病、冠心病及风湿性心脏瓣膜病等其他心脏病引起的心衰。⑤必要时行心肌活检。⑥有其他微血管病变,如视网膜、肾血管病变者则支持诊断。

治疗

1.控制血糖

虽然血糖控制是否改变糖尿病性心肌病的病程,但仍应及时、有效地控制高血糖。

2.降血压

治疗高血压是基本治疗措施,降压药有血管紧张素转换酶抑制药、钙通道阻滞剂、α1-受体阻滞剂。

3.降血脂

糖尿病患者较正常人群患高脂血症的概率高,所以有时需进行降血脂治疗。

4.抗心衰治疗

(1)收缩功能障碍 以收缩功能障碍为主的充血性心力衰竭的治疗同一般心力衰竭。

(2)舒张功能障碍 以舒张功能障碍为主者,应以钙离子拮抗药为主,加以其他抗心衰治疗药物,如利尿药、血管紧张素转换酶抑制药及硝酸酯类等。

(3)β-受体阻滞药 由于窦性心律失常的糖尿病患者的心房的应激性起搏功能受损,应用影响心脏前、后负荷的药物时应慎重。

5.治疗心绞痛

应用抗心肌缺血药物治疗。

6.其他

戒烟,合并酸碱失衡及水电解质紊乱者应注意纠正。用阿司匹林、双嘧达莫或噻氯吡啶等改善血液凝固性异常。