特发性肺动脉高压

特发性肺动脉高压(IPAH)是指原因不明的肺血管阻力增加,引起持续性肺动脉高压力升高,导致评价肺动脉压力在静息状态下≥25mmHg,排除所有引起肺动脉高压的继发性因素。原发性肺动脉高压原指病因未明的肺动脉高压,目前已发现骨形成蛋白II受体基因突变等原发性肺动脉高压的病因。将以往的原发性肺动脉高压患者中,具有肺动脉高压家族史的患者归入家族性肺动脉高压,其余的即为特发性肺动脉高压。本病多见于中青年,男女发病率之比为1:2~3。

病因

本病病因不明,可能与下列因素有关:

1.药物因素

包括食欲抑制剂芬氟拉明、氨苯唑林、芬特明;中枢兴奋药苯丙胺、甲基苯丙胺等。应用时间越长,发生肺动脉高压的危险性越大。如明确肺动脉高压因服药引起,根据最新的肺动脉高压分类,应将此类归为药物相关性肺动脉高压。

2.病毒感染(如人类免疫缺陷病毒)

已经发现人类免疫缺陷病毒(HIV)感染引发IPAH,是通过抑制肺动脉高压平滑肌细胞的钾离子通道,使其功能缺陷而实现的。此类归为HIV相关性肺动脉高压。

3.遗传因素

目前发现与IPAH有关的主要是骨形成蛋白II型受体(BMPRII)。

临床表现

IPAH早期症状不明显。主要是肺动脉高压和右心功能衰竭的表现,具体表现取决于病情的严重程度。常见的初始症状有:呼吸困难、疲乏、胸痛、眩晕、水肿、晕厥、心悸。

血流动力学分析发现,症状的严重性与肺动脉高压的程度关系不大,可能与右房压增加和心排血量减少有关,这二者均反映右心室功能不全。出现症状的时间小于1年者与大于3年者之间肺动脉平均压相似,表明在病程的早期肺动脉压已增加到高水平。仅有劳力性呼吸困难的患者肺动脉高压已相当严重,疲乏和水肿反映已有右心衰竭,处于病程的晚期。

1.呼吸困难

是早期、常见的症状,其特征是劳力性。发生与心排血量减少、肺通气/血流比失衡、每分通气量下降等因素有关。

2.胸痛

可呈典型心绞痛发作,常在劳力或情绪变化时发生。右心后负荷增加,右心室心肌组织增厚耗氧增多,右冠状动脉供血减少等引起的心肌缺血。

3.晕厥

包括晕厥前(眩晕)和晕厥,多在活动后发生,休息时也可发生,由脑组织供氧突然减少所致。下列情况可诱发:①肺血管高阻力限制运动心排血量的增加;②低氧性静脉血突然分流向体循环系统;③体循环阻力突然下降;④肺小动脉突然痉挛;⑤大的栓子突然堵塞肺动脉;⑥突发心律失常,特别是心动过缓。

4.疲乏

因心排血量下降,氧交换和运输减少引起的组织缺氧。

5.咯血

与肺静脉高压咯血不同,肺动脉高压咯血来自肺毛细血管前微血管瘤破裂。咯血量较少,也可因大咯血死亡。

本病下肢水肿较常见,提示右心衰竭。恶心、呕吐提示右心衰竭加重。雷诺现象发生率约10%,如出现提示不佳。如出现声音嘶哑,系肺动脉扩张挤压左侧喉返神经所致。病情好转后可消失。

检查

1.实验室检查

末梢血红细胞增多,贫血及血小板减少,血气分析PH值正常,PaCO2降低,PaO2正常或降低。

2.其他辅助检查

(1)胸部X线检查 可排除实质性肺部疾病引起的继发性肺动脉高压。常用于提示肺动脉高压的X线征象有:①肺动脉段突出;②肺门动脉扩张与外围纹理纤细形成鲜明的对比或呈“残根状”;③右心房、室扩大。

(2)心电图 可提示右心房、室的增大或肥厚。此外,“肺型P”,Ⅱ、Ⅲ、aVF及右胸前导联ST-T改变也是常见的心电图异常。

(3)超声心动图和多普勒超声检查 可估测肺动脉压力,评价肺的结构和功能。IPAH的超声心动图表现为右心室内径扩大、右室壁肥厚、室间隔向左移位、肺动脉明显增宽。多普勒检查可测定肺动脉收缩压。

(4)肺通气灌注扫描 是排除慢性栓塞性肺动脉高压的重要手段。慢性栓塞性肺动脉高压有不同程度的灌注缺损,而IPAH可呈弥漫性稀疏或基本正常。

(5)右心导管术 右心导管术是惟一准确测定肺血管血流动力学状态的方法。右心导管术的作用有:①准确测定肺动脉压力及肺毛细血管嵌压;②药物试验评估肺血管及药物的长期疗效;③鉴别诊断。判定毛细血管前肺动脉高压或毛细血管后肺动脉高压,以及排除分流性先天性心脏病。

诊断

1.根据肺动脉高压的典型症状、体征及X线,超声心动图表现。必要时经右心导管直接测定肺动脉及右心压力。

2.除外由心、肺疾患诱发的继发性肺动脉高压后,才能诊断本病。

治疗

IPAH是一种进展性疾病。治疗主要针对血管收缩、内膜损伤、血栓形成及心功能衰竭等方面,旨在降低肺血管阻力和压力,改善心功能,增加心排血量,改善症状及预后。

1.肺动脉高压治疗

根据心功能分级和急性血管反应试验制定阶梯治疗方案。急性血管反应试验阳性者,可给与口服钙通道阻滞剂、吸氧、抗凝、改善功能等一般治疗。血管反应试验阴性者,除了一般治疗外,按照功能分级分别治疗。心功能II级可给予内皮素受体拮抗剂如波生坦或安立生坦,或磷酸二酯酶5-抑制剂如西地那非治疗;心功能III级给予内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶5-抑制剂或前列环素及其类似物治疗;心功能IV级应长期静脉应用前列环素及其类似物或内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶5-抑制剂,必要时予以联合治疗。如病情没有改善或恶化,行外科手术治疗。

2.外科手术治疗

①经皮球囊房间隔造口术,作为肺移植治疗前的过渡治疗。②肺移植和心肺联合移植,其5年生存率40%~50%。

并发症

可出现右心衰、肺部感染、肺栓塞、猝死、晕厥等并发症。