糖尿病性心肌病

糖尿病性心肌病是指发生在糖尿病中,不能用高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病及其他心脏病来解释的心肌疾病,是糖尿病患者致死的主要原因之一,尤其是在2型糖尿病患者中。该病在代谢紊乱及微血管病变之基础上引发心肌广泛灶性坏死,出现亚临床的心功能异常,最终进展为心力衰竭、心律失常及心源性休克,重症患者甚至猝死。

病因

糖尿病心肌病发病原因可能为:

1.心肌细胞代谢紊乱

由于胰岛素在心肌代谢调节中十分重要,慢性胰岛素缺乏和/或抵抗引起心脏葡萄糖利用显著降低,以致心脏主要依靠脂肪酸代谢提供能量。在糖尿病的心脏中脂质积累,脂肪酸氧化过多耗氧,发生慢性的心肌细胞代谢紊乱。

2.心肌细胞钙转运缺陷

心肌细胞外葡萄糖水平的升高直接引起细胞内钙离子浓度的改变。现发现2型糖尿病的心肌细胞钠钙交换受抑制,而肌浆网Ca泵正常,逐渐使Ca浓聚于肌浆网。Ca超负荷的心肌肌浆网可增加自发性Ca的释放,心肌舒张时张力增高,心脏的顺应性下降。

3.冠状动脉的微血管病变

糖尿病患者心肌存在弥漫性心肌壁内小血管病变。

4.心肌间质纤维化

是由于糖尿病病程较久,由糖基化的胶原沉积所致心肌间质的纤维化。

5.心脏自主神经病变

约83%的糖尿病患者出现心脏自主神经病变。

临床表现

1.心力衰竭

为糖尿病心肌病的主要临床表现.在糖尿病患者中,女性并发充血性心衰的概率约为男性的2倍。患者如有心梗病史,则很难与心梗后心衰鉴别,需病理活检方能确诊。合并高血压者需与高血压性心脏病相鉴别。

2.心绞痛

糖尿病病人除伴发心外膜下冠状动脉病变外,也由于壁内小冠状动脉阻塞而发生心绞痛。

3.心律失常

可能由于心肌灶性坏死、纤维瘢痕形成,引起心肌电生理特性不均一性而导致心律失常。可表现为房颤、病窦综合征、房室传导阻滞、室性期前收缩及室性心动过速等。不同于冠心病主要呈各种室性心律失常。

检查

1.实验室检查

(1)血糖和糖化血红蛋白明显增高。

(2)血浆渗透压增高,明显超过正常范围。

(3)血液黏度增大,全血黏度(低切)≥10.00,血浆比黏度≥1.70(此项检查随实验室条件和仪器方法不同可能有差异)。

2.超声心动图

超声心动图是评价心肌病形态结构和心室收缩功能、舒张功能的重要手段。在无临床心衰表现的糖尿病患者,以左室舒张功能的异常为特征,较收缩功能异常出现早且明显。当糖尿病患者并发充血性心衰时,有心脏扩大、左室收缩运动障碍、左室收缩功能受损等扩张型心肌病的超声心动图表现。

3.心电图

心电图可正常, 也可呈多种心律失常, 心房肥大, T 波低平或双向改变。

4.X线胸片

多数糖尿病性心肌病患者心脏大小是正常的,伴心力衰竭或高血压的患者可见左心室增大。

5.心肌活检

可发现特征性微血管病变、间质病变。对疑诊患者可进行心内膜心肌活检,除外其他原因造成的心肌病变。

6.其他辅助检查

包括多普勒组织成像技术、心肌背向散射积分、磁共振成像等也可用于糖尿病心肌病的诊断。

诊断

根据糖尿病史和心脏表现可以诊断。

诊断尚无统一标准,以下几点可供参考:①有心力衰竭的临床表现;②排除高血压心脏病、冠心病及风湿性心脏瓣膜病等其他心脏病引起的心衰;③心脏扩大伴心脏收缩功能受损;④心脏无扩大但有舒张功能障碍;⑤确诊糖尿病(尤其是1型糖尿病);⑥必要时行心肌活检;⑦有其他微血管病变,如视网膜、肾血管病变者则支持诊断。

治疗

治疗包括及时治疗糖尿病、改善微血管病变等对症治疗。

1.积极控制血糖、血压、血脂。

2.抗心衰治疗

(1)以收缩功能障碍为主的充血性心力衰竭的治疗同一般心力衰竭。

(2)以舒张功能障碍为主者,应以钙离子拮抗药为主,加以其他抗心衰治疗药物,如利尿药、血管紧张素转换酶抑制药及硝酸酯类等。

(3)由于糖尿病患者的心房的应激性起搏功能受损,应用影响心脏前、后负荷的药物时应慎重。

3.可以应用曲美他嗪通过优化缺血心肌能量代谢,可能有助于心肌功能的改善,用阿司匹林、氯吡格雷等改善血液凝固性异常。

4.其他:戒烟,合并酸碱失衡及水电解质紊乱者应注意纠正。

预防

1.糖尿病心肌病的预防重点在于糖尿病的二级预防,防止各种并发症的发生,因此,必须积极控制血糖、血压、血脂等。

2.适量的体育运动可以增强血液循环,改善微循环功能,有利于维持血糖的稳定。

3.定期检查心肌抗核抗体,以排除自身免疫反应,倘若发现自身免疫心肌病应早期采取措施,防止对心肌的继续损害。

4.防止感染,避免罹患感染性心肌病,如果有感染迹象,应及时行抗感染治疗。