特发性门静脉高压

特发性门静脉高压是一种少见病症,系指原因不明的门静脉高压伴上消化道出血、脾大、脾功能亢进,而无肝硬化或肝外门静脉、肝静脉梗阻和先天性肝纤维化、寄生虫性肝病、肉芽肿性肝病以及血液病的一组临床综合征,故临床又称为非肝硬化性门静脉纤维化、非硬化性门静脉高压或肝门静脉硬化症。起病隐匿,多见于男性,男女之比为2:1~4:1,发病年龄30~35岁。

病因

病因目前尚不明确。有学者认为,长期接触或摄入氯化聚乙烯、砷以及细胞毒物等与本病有密切关系。此外,有报道显示,患者多有从幼年起生活在环境卫生较差或有反复肠道感染的背景,据此提出细菌抗原学说。

临床表现

起病常隐匿,主要表现为门静脉高压,伴反复上消化道出血、贫血、脾大及脾功能亢进。脾大往往与脾功能亢进相继发生或相伴存在。表现为贫血及其相关症状(如头晕、心悸、乏力等)者占32%,腹痛者占5.3%,水肿者占5.3%,部分患者肝脏可触及,但无明显肿大。上消化道出血较为常见,30%患者可出现呕血。部分患者首发症状为上消化道出血,可伴有轻重不一的腹壁浅表静脉曲张及腹水。一般无蜘蛛痣、男性乳房发育和皮肤色素沉着等慢性肝病征象,仅有极少数演变为肝衰竭。肝功能失代偿出现黄疸者少见。

检查

1.血常规

红细胞计数及血红蛋白浓度均下降,多为正细胞正色素或正细胞低色素性贫血,伴铁缺乏者可呈现小细胞低色素性贫血,并可见白细胞、血小板计数减少。

2.肝功能检查

肝功能指标多为正常或轻度异常,偶有谷丙转氨酶(ALT),谷草转氨酶(AST)或血清总胆红素升高者。

3.影像学检查

B超、CT及磁共振成像(MRI)表现为肝门静脉主干及其分支显著扩张,大量门-腔侧支循环开放,脾呈不同程度肿大,脾静脉增粗、血流量增加,无明显肝硬化征象。

4.内镜检查

有中到重度食管-胃底静脉曲张。

5.肝穿刺活检

可见肝汇管区周围纤维化,门脉分支有不同程度纤维化及硬化,部分门脉分支可见有机化血栓及再通,但没有肝脏弥漫性再生结节。

诊断

根据上消化道出血、脾大伴或不伴脾功能亢进表现,而无病毒性肝炎及酗酒史,肝功能正常或轻度异常,结合内镜检查、影像学检查和肝穿刺活检等特征可确诊。

治疗

治疗主要是针对门静脉高压并发症的治疗,包括药物治疗、内镜治疗、介入治疗及手术治疗。

1.药物治疗

控制食管曲张静脉破裂大出血应首选血管收缩药如垂体后叶素、血管升压素,常与血管扩张药硝酸甘油联合应用。有条件者应优先选用生长抑素、奥曲肽。任何方案都要同时静脉给予抗酸药。必要时同时给予三腔双囊管压迫止血。预防初次和再次出血可给予普萘洛尔、单硝酸异山梨醇酯或硝酸异山梨酯,单用和联合应用。

2.内镜治疗

经内镜套扎食管下段及胃底曲张静脉,或内镜下注射硬化剂。硬化治疗适用于急性食管曲张静脉破裂大出血,药物治疗失败者,或既往有出血史者,或不能耐受手术者。

3.介入治疗

主要是通过介入的方法栓塞部分脾动脉,以减少脾静脉血流,降低门静脉压力,并可在一定程度上控制脾功能亢进症状。

4.手术治疗

主要有脾切除、远端脾肾静脉吻合术以及经颈静脉肝内门腔分流术等。