顽固性高血压

大多数高血压病患者经过抗高血压药物治疗后,血压可以控制在满意水平,而其中15%~20%高血压病患者在改善生活方式的基础上,应用了足量且合理联合的3种降压药物(包括利尿剂)后,血压仍然在目标水平之上,或至少需要4种降压药物才能使血压达标时,称为顽固性高血压(或难治性高血压)。

病因

顽固性高血压的病因比较复杂,首先要排除假性顽固性高血压,如血压测量技术误差(如测量时姿势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带)、单纯性诊室(白大衣)高血压、患者对处方降压药物依从性不佳等因素所导致为假性顽固性高血压。

高龄、女性、非洲裔美国人、左心室肥厚、基线收缩压水平高以及顽固性高血压家族史都是顽固性高血压的易患因素,此外多种因素都可以促进顽固性高血压的发生,一般从以下几个方面寻找原因:

1.不良的生活方式

如肥胖、糖尿病、过量饮酒、吸烟、盐摄入量增加导致容量负荷增加、持续精神紧张和活动量不足等。

2.药物

如非甾体类抗炎药、肾上腺类固醇类、拟交感神经药物、口服避孕药、普通感冒治疗药物、促红细胞生成素以及中药甘草、麻黄等。

3.伴随疾病

有慢性疼痛或者长期焦虑等疾病。

4.其他

排除上述因素后要启动继发性高血压的筛查:如主动脉缩窄、肾实质疾病、肾动脉疾病、肾上腺皮质肿瘤、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症和阻塞性呼吸睡眠暂停综合征等。

临床表现

顽固性高血压患者在改善生活方式的基础上,应用了足量且合理联合的3种降压药物(包括利尿剂)后,血压仍然在目标水平之上,或至少需要4种降压药物才能使血压达标。

检查

诊室血压以及其他相关检查等,如肾脏检查、脑部磁共振检查等。

诊断

诊断顽固性高血压必须首先排除假性顽固性高血压,例如单纯诊室(白大衣)高血压,结合家庭自测血压、动态血压监测可使血压测定结果更接近真实情况。另外粗壮上臂使用袖带偏小也会造成假性顽固性高血压。患者服药依从性不好,没有按照医生的要求服用降压药物或者降压药物联合应用不合理等都是造成假性顽固性高血压的原因。

在排除假性顽固性高血压后,符合顽固性高血压的定义,应用了足量且合理联合的3种降压药物(包括利尿剂)后,血压仍然在目标水平之上,或至少需要4种降压药物才能使血压达标时,称为顽固性高血压(或难治性高血压)。

高血压患者降压治疗的目标血压值目前广泛接受的目标水平为:心血管疾病风险低中危患者为<140/90mmHg,高危和极高危患者、糖尿病、肾功能不全以及已患心血管疾病患者为<130/80mmHg,老年高血压患者为<150/80mmHg。

治疗

1.非药物治疗

(1)减少钠盐摄入 每天<5g盐,具体措施包括:①尽可能减少烹调用盐,建议使用可定量的盐勺;②减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量;③少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品,如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货;④增加蔬菜和水果的摄入量;⑤肾功能良好者,使用含钾的烹调用盐。

(2)控制体重 衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是BMI[计算公式为体质量(kg)/身高2(m2)]和腰围。BMI通常反映全身肥胖程度,腰围主要反映中心性肥胖的程度。成年人BMI正常范围为18.5~23.9kg/m2;BMI24~27.9kg/m2为超重,提示需要控制体重;BMI≥28kg/m2为肥胖,应减重。成年人腰围<90/85cm(男/女)为正常,如腰围≥90/85cm(男/女),提示需要控制体重。

最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。在饮食方面要遵循平衡膳食的原则,控制高热量食物(高脂肪食物、含糖饮料及酒类等)的摄入,适当控制主食(碳水化合物)用量。在运动方面,规律的、中等强度的有氧运动是控制体质量的有效方法。减重的速度因人而异,通常以每周减重0.5~1.0kg为宜。对于非药物措施减重效果不理想的重度肥胖患者,应在医生指导下,使用减肥药物控制体质量。

(3)合理膳食,营养均衡 ①食用油,包括植物油(素油)每人<25g/d;②少吃或不吃肥肉和动物内脏;③其他动物性食品也不应超过50~100g/d;④多吃蔬菜,400~500g/d,水果100g/d;⑤每人每周可吃蛋类5个;⑥适量豆制品或鱼类,奶类250g/d。

(4)不吸烟 吸烟是一种不健康行为,是心血管病和癌症的主要危险因素之一。被动吸烟也会明显增加心血管疾病危险。吸烟可导致血管内皮损害,明显增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。戒烟的益处十分肯定,而且任何年龄戒烟均能获益。烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病,不仅戒断困难,复吸率也很高。因此,医生应强烈建议并督促高血压患者戒烟,并指导患者寻求药物辅助戒烟(使用尼古丁替代品、安非他酮缓释片和伐尼克兰等),同时也应对戒烟成功者进行随访和监督,避免复吸。

(5)限制饮酒 长期大量饮酒可导致血压升高,限制饮酒量则可明显降低高血压的发病风险。我国男性长期大量饮酒者较多,在畲族等几个少数民族女性也有饮酒的习惯。所有患者均应控制饮酒量,每日酒精摄入量不应超过25g(男性)、15g(女性)。不提倡高血压患者饮酒,如饮酒,则应少量白酒或葡萄酒(或米酒)或啤酒的量分别少于50、100和300ml/d。

(6)体育运动 一般的体力活动可增加能量消耗,对健康十分有益。定期的体育锻炼则可产生重要的治疗作用,可降低血压、改善糖代谢等。因此,建议每天应进行适当的体力活动(每天30分钟左右);而每周则应有3次以上的有氧体育锻炼,如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等。典型的体力活动计划包括3个阶段:①5~10分钟的轻度热身活动;②20~30分钟的耐力活动或有氧运动;③放松阶段,约5分钟,逐渐减少用力,使心脑血管系统的反应和身体产热功能逐渐稳定下来。运动的形式和运动量均应根据个人的兴趣、身体状况而定。

(7)减轻精神压力,保持心理平衡 心理或精神压力引起心理应激(反应),即人体对环境中心理和生理因素的刺激作出的反应。长期、过度的心理反应,尤其是负性的心理反应会明显增加心血管风险。精神压力增加的主要原因包括过度的工作和生活压力以及病态心理,包括抑郁症、焦虑症、A型性格(一种以敌意、好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格)、社会孤立和缺乏社会支持等。应采取各种措施,帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理,必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。

2.药物治疗

(1)多学科梯队合作改善效果 应采用多学科梯队合作改善治疗效果,包括医生、护士、药剂师、营养师、心理学家等,掌握正确的血压测量法以及要熟悉各种降压药的性质、用法、副作用、种类、价格以及治疗的个体化等。药物用量与疗程要足够,不要轻易下“顽固性高血压”的结论。

(2)健康教育 做好患者的健康教育,提高患者的服药顺从性,从而改善降压治疗的依从性。

(3)联合方案 选用适当的联合方案:先采用3种药的方案例如:①血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)+钙拮抗剂+长效噻嗪类利尿剂,或由②扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成的3药联合方案,能够针对血压升高的多种机制,体现平衡的高效降压的特点,往往可以奏效。慢性肾病患者应用袢利尿剂;③效果仍不理想者可再加用一种降压药如螺内酯、β受体阻滞剂(首选无代谢及症状性副作用的药物)、中枢作用的α受体阻滞剂或交感神经抑制剂、血管扩张剂;④或者调整服药时间设法降低夜间高血压;⑤调整联合用药方案:在上述努力失败后,可在严密观察下停用现有降压药,重启另一种治疗方案。

(4)去除病因 是最根本的治疗。即使某些患者通过系统检查已排除了继发性高血压,但当发生顽固性高血压时,也应重新检查及评价。

(5)特殊情况的处理 一些特殊情况应做针对性处理,比如合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征时,降压药物使用首先应按24小时动态血压监测结果来调整用药时间,一般在黄昏时服用中长效降压药较好。鼻部阻塞性疾病或咽扁桃体肿大患者可手术治疗,原因暂不明者夜间入睡后持续气道正压通气治疗会有一定疗效。如合并原发性醛固酮增多症,肾上腺瘤引起者,多单侧发病,手术切除有效。

3.治疗进展

(1)以内皮素为靶向的治疗 选择性内皮素α受体拮抗剂是一种强力的血管扩张剂,对顽固性高血压患者可能是一种新的治疗方法。有报道,最常见的不良事件是轻度到中度的液体潴留和水肿,部分患者出现心力衰竭,合并糖尿病、肾脏疾病或冠心病的患者,可考虑使用大剂量的氢氯噻嗪或氯噻酮及长效的攀利尿剂。

(2)经皮射频消融去除肾交感神经 这项技术的发明基于顽固性高血压状态下存在交感神经系统的显著激活。中枢神经系统交感神经传出与传入神经纤维在肾脏形成中心,通过肾交感神经的射频消融术可以阻断这种激活。事实上交感神经过度激活不仅是高血压发生、发展的关键因素,而且与胰岛素抵抗、充血性心力衰竭、终末期肾病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、利尿剂抵抗及心肾综合征、心动过速等慢性疾病的发生发展有密切关系。采用介入手段选择性切除交感神经无疑为顽固性高血压的治疗提供了非常好的思路。但经皮导管肾脏交感神经射频消融术治疗顽固性高血压尚需要开展很多研究工作,主要是其疗效及安全性需要前瞻性随机临床试验验证;其次是手术适应证的筛选,除了顽固性高血压外,血浆AngⅡ、心钠素、脑钠素、醛固酮等临床检验指标是否可纳入适应证尚待进一步研究;最后是其禁忌证的筛选及副作用的处理,这些都需要大量的动物实验及临床试验来进一步研究和发现。

(3)活化的颈动脉窦压力反射 Rheos压力反射高血压治疗系统是一种可植入的装置。通过电刺激激活颈动脉窦压力反射而控制血压,但需大规模试验明确其安全性和效果。尽管颈动脉压力感受器刺激可以带来持续的血压下降,但是由于存在需要外科手术显露颈动脉,感染风险,频繁更换脉冲发生装置等原因,其应用受到限制。