小儿心律失常

小儿心律失常可分为窦性心律失常(包括:窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐)、游走性心律、窦房传导阻滞、窦性静止、病态窦房结综合征、过早搏动、室上性快速心律失常(阵发性室上性心动过速、紊乱性房性心动过速、心房扑动及心房颤动)、阵发性室性心动过速、心室扑动和颤动、房室传导阻滞、室内传导阻滞、预激综合征、Q-T间期延长、几种特殊类型的心律失常(如:冠状窦心律和左房心律、加速性交界性心动过速、加速性室性自搏心律)。

病因

可由于疲劳、紧张、植物神经功能不稳定等所引起,但也可发生于心肌炎、先天型心脏病或风湿性心脏病。另外,药物如:拟交感胺类、洋地黄、奎尼丁中毒及缺氧、酸碱平衡失常、电解质紊乱(低血钾)、心导管检查、心脏手术等均可引起过早搏动。健康学龄儿童1%~2%有过早搏动。

临床表现

可有头昏、晕厥、心动过缓、呕吐、心悸伴乏力、面色苍白、心力衰竭、心率增快、心率过缓、血流动力学障碍、拒食、心动过速等。小儿症状较成人为轻,常缺乏主诉,个别年长儿可叙述心悸、胸闷、不适。期前收缩次数因人而异,同一患儿在不同时间亦可有较大出入。某些患儿于运动后心率增快时期前收缩减少,但也有反而增多者。后者提示可能同时有器质性心脏病存在的可能。

检查

主要依赖心电图检查。

诊断

1.病态窦房结综合征

诊断应根据临床特点、心电图特点和辅助检查进行。主要是心、脑、肾、胃肠道等各器官供血不足的症状。心肌供血不足症状为苍白、乏力、心悸、胸痛、手足发凉等;脑缺血症状为记忆力减退、头晕、晕厥等,严重者有阿-斯综合征发作,可致猝死;肾脏缺血引起少尿;胃肠道缺血引起食欲不振和消化不良。体格检查为心动过缓或过缓与过速交替出现,心脏扩大,可有心力衰竭或心源性休克。

2. Q-T间期延长

(1)一般为幼儿、学龄儿童、青少年发病。

(2)心电图Q-Tc间期显著延长,伴T波振幅、形态改变。

(3)反复晕厥、惊厥,甚至心源性猝死。诱因为运动(跑步、游泳)、情绪激动、大的噪音(闹钟、门铃、电话铃、雷鸣、枪击)。

(4)发作性恶性室性心律失常(室速、室颤、心室停搏),室速常为尖端扭转型。

(5)可有Q-Tc间期延长或心源性猝死的家族史。

(6)可有先天性耳聋。

治疗

(一)非药物治疗

小儿心律失常的非药物治疗包括电击复律、电起搏、射频消融术及外科治疗。此处重点介绍电击复律。

电击复律是利用短暂的电击,使心脏所有起搏点同时除极,从而消除异位起搏点并终断各折返途径,可有效地终止各种快速心律失常,使窦房结重新控制心律。

1.适应证

(1)室颤。

(2)室速。

(3)室上速伴严重心力衰竭或药物治疗无效者。

(4)心电图无法分辨的快速异位心律,病情危重者。

(5)房扑伴心力衰竭,药物治疗无效者。

(6)房颤伴心力衰竭,药物治疗无效者。

2.禁忌证

洋地黄或电解质紊乱引起的快速心律失常。

3.方法

一般采用体外同步直流电击术。除颤器于心电图R波(在R波顶峰后20ms内)触发放电,以避免电刺激落在心室易损期而促发室速或室颤。

(1)应做好复苏准备,检查机器同步性能。

(2)除颤器电极上涂以适量的导电糊,便于导电及预防烧伤。将一个电极置于胸骨右缘第2肋间,另一个于左腋中线第4肋间。电极直径成人8cm,小儿4.5cm。

(3)应用最小而有效的能量进行复律,一次治疗中,重复电击不宜超过2~3次。

4.并发症及处理

电击复律可引起心律失常,转复后常立即出现房早、窦缓、交界性心律或室早,约1~2分钟自行消失。少数出现室速或心颤,多由于机器同步装置失灵、用电量过大所致,调整机器和用电量后,可再次电击复律;或由于洋地黄中毒、电解质紊乱引起者,应用抗心律失常药物治疗。偶有发生心脏停搏,多为原有窦房结功能障碍者,应采用电起搏治疗。

电击复律还可引起一过性心肌损伤及局部皮肤充血、刺痛等并发症。

电击复律后应密切观察1~2小时,并用抗心律失常药物维持治疗数月,以防复发。

(二)分型治疗

1.窦性心律失常

(1)窦性心动过速:针对病因治疗。

(2)窦性心动过缓:针对病因治疗。

(3)窦性心律不齐:针对病因治疗。

2.游走性心律

针对病因治疗。

3.窦房传导阻滞

针对病因治疗。

4.窦性静止

针对病因治疗。

5.病态窦房结综合征

(1)病因治疗。

(2)缓心率不伴快速心律失常者可用阿托品、异丙肾上腺素等提高心率(用法见房室传导阻滞)。慢快综合征者应慎用,以免诱发快速心律失常。

(3)严重心动过缓伴反复阿-斯综合征发作、难于控制的心力衰竭或慢快综合征,药物治疗无效者,应安装人工心脏起搏器。

6.过早搏动

(1)针对病因治疗,避免劳累和感染。

(2)能性早搏不需治疗,需密切随访,每年复查24小时动态心电图和超声心动图。在感冒、发热、腹泻等感染时应检查心电图。

(3)善心肌细胞代谢,维生素C、辅酶Q10、果糖二磷酸钠及磷酸肌酸钠。

(4)理性早搏、频发、影响心输出量、患儿自觉症状明显,首选抗心律失常药物普罗帕酮,较安全,副作用较小。

7.室上性快速心律失常

(1)阵发性室上性心动过速

1)用刺激迷走神经的方法可终止发作如深吸气后屏住呼吸、压舌板刺激咽部、潜水反射。潜水反射方法:用装4℃~5℃的冰水袋,或以冰水浸湿的毛巾敷整个面部,每次10~15秒,1次无效,隔3~5分钟可再用,一般不超过3次。

2)心律失常药物:首选普罗帕酮,也可用胺碘酮等抗心律失常药物。如发作时间较长,有心力衰竭,首选地高辛。药物与潜水反射可交替应用。

3)食管心房起搏终止发作。

4)电击复律。

5)针对病因治疗,房室旁路或房室结双径路如室上速发作频繁,应行射频消融治疗。

(2)紊乱性房性心动过速

药物治疗同室上速。也可用电击复律。应针对病因治疗。

(3)心房扑动

1)药物:应用地高辛、普罗帕酮、胺碘酮等抗心律失常药物。预激综合征如发生房扑,则禁用洋地黄。

2)经食管心房起搏终止发作。

3)电击复律。

4)针对病因治疗。

(4)心房颤动:一般首选地高辛治疗,也可用普罗帕酮、胺碘酮等抗心律失常药物。预激综合征如发生房颤,则禁用洋地黄。亦可用电击复律。应针对病因治疗。

8.阵发性室性心动过速

(1)药物,伴血液动力学障碍,首选利多卡因,如无效,再选用普罗帕酮、胺碘酮等。特发性室速首选维拉帕米,β受体阻滞剂亦有效,而利多卡因无效。洋地黄中毒首选苯妥英钠。

(2)电击复律。

(3)如药物和电击复律治疗无效,可床旁置入临时起搏器,经股静脉插管至右室起搏,用超速抑制的方法终止发作。

(4)应针对病因治疗,如缺氧、电解质紊乱、酸中毒等。特发性室速可用射频消融治疗。

(5)植入式心内复律除颤器(ICD),价格昂贵。

9.心室扑动和颤动

室扑和室颤患儿应立刻施行电击复律。亦可用利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮等药物配合治疗。应针对病因治疗。

10.房室传导阻滞

应针对病因治疗。Ⅱ度、Ⅲ度房室阻滞应密切监护。暴发性心肌炎引起Ⅲ度房室阻滞如发生惊厥、晕厥或阿斯综合征者应静脉给予阿托品或异丙基肾上腺素,同时在床边置入心脏临时起搏器。先天性房室阻滞或心脏手术后Ⅲ度房室阻滞应安装心脏起搏器。

11.室内传导阻滞

应针对病因治疗。三束支阻滞治疗同Ⅲ度房室阻滞。

12.预激综合征

(1)典型预激综合征

(2)短P-R综合征

(3)异型预激综合征

无器质性心脏病,也无室上速发作,不需治疗。无器质性心脏病,室上速发作频繁,应到有条件的医院行射频消融治疗。室上速发作,应首选普罗帕酮,也可用地高辛、三磷酸腺苷二钠(ATP)或腺苷、胺碘酮等药物。如发生房扑、房颤,则禁用洋地黄。

有器质性心脏病,应针对病因治疗。

13.Q-T间期延长

治疗主要是纠正电解质紊乱,停用抗心律失常药物等。

(1)非选择性β受体阻滞剂,口服普萘洛尔。

(2)安装心脏起搏器。

(3)左侧颈、胸交感神经节切断术。

(4)埋藏式心脏复律除颤器(ICD),价格昂贵。