心脏淀粉样变性

早在1850年,Virchow发现人体组织细胞间有一种沉积物,与碘接触后呈现类似淀粉的颜色反应。Virchow称其为淀粉样物质(amyloid),并将沉积该物质的组织称为淀粉样变性(amyloid degeneration)。现已证明,所谓淀粉样物质,实为由不同成分组成的蛋白质,故称其为淀粉样蛋白更为合适。

目前,发达国家已能使大部分患者在其生前明确诊断而国内误诊率和漏诊率均仍较高,值得加强重视。尽管治疗上有所改进,但心脏淀粉样变性患者预后仍然较差,主要取决于原有疾病类型。

病因

由于本病包括了不同类型淀粉样变病对于心脏的侵犯,故其病因也包括了不同类型相关病因。

1.原发性

由于单株浆细胞增生和恶性转化以致重轻链合成的比例失衡,产生过多的轻链,大部分为λ型轻链,超过了巨噬细胞的分解代谢能力,聚合形成淀粉样蛋白纤维。骨髓瘤相关性淀粉样蛋白的发生机制,基本与此相同。

2.继发性

各种原发疾病的抗原刺激使巨噬细胞活化,在白细胞介素-1的作用下,肝细胞大量产生血清AA(SAA)蛋白,引起巨噬细胞功能障碍,不能将其全部降解,以致形成难溶性AA蛋白。家族遗传性以地中海型热病为代表,其淀粉样蛋白纤维的AA蛋白发生机制与此相仿。

3.局限性

某些病例病灶处常见浆细胞浸润,组织化学分析表明淀粉样蛋白纤维为AL,故其机制与原发性相仿。某些病例则为所在内分泌腺分泌的相应激素如甲状腺髓样癌的淀粉样蛋白纤维,主要成分即为前降钙素。该型淀粉样蛋白沉积,何以呈局限性,机制尚不清楚。

4.老年性

从某些病例心肌中分离所得为前白蛋白。它并非心肌细胞所生成,推测为在心外组织生成其前体,经血液循环运转沉积于病变处。某些病例分离所得,则为心钠素,它主要产生于心房肌细胞。

5.血透相关性

血透患者长期采用铜仿膜或醋酸纤维膜不能将β2微球蛋白析出,以致在体内大量沉积,为其淀粉样蛋白纤维的生成提供了条件。

临床表现

1.心血管表现

代偿期常无临床表现,或仅有头晕、乏力、劳累后心悸、气急等。进入失代偿期后,主要有下述表现。

(1)右心功能不全 颈静脉怒张,心尖搏动减弱,心音减低,心率增快,可闻第四心音或奔马律。多数无杂音或仅二尖瓣区有轻度收缩期杂音。心界无明显扩大。肝脏肿大,可触及搏动,轻中度腹水,四肢凹陷性水肿。后期也可出现左心衰竭表现,但很少发生急性肺水肿。

(2)心律失常 可以呈现各种心律失常,尤以房颤多见。也可发生病窦综合征或不同程度房室和束支传导阻滞。由于发生恶性室性快速心律失常,可以发生猝死。

(3)收缩压降低 由于心排血量降低,往往引起收缩压降低,以致脉压变小。约10%患者发生直立性低血压。老年高血压患者未予治疗而收缩压逐渐降低,以致恢复正常,应该怀疑本病。

(4)心绞痛 由于心排血量降低,冠状动脉受到侵犯或并存冠心病,患者常有胸闷、心前区隐痛或典型心绞痛。

2.全身表现

由于淀粉样蛋白在组织中沉积,可以引起下述几种比较特殊的症状。

(1)巨舌征 舌头变大、僵硬,以致语言含糊,咀嚼、吞咽困难,睡眠时出现响亮鼾声。

(2)腕管综合征 腕管组织肥厚、增生、粘连,正中神经受压,以致手指屈曲障碍,正中神经分布区域感觉障碍和大鱼际肌肉萎缩。

(3)淀粉样变关节病 关节疼痛、肿胀、坚硬、活动障碍,但局部炎症表现不明显。若侵犯手指小关节,易误诊为类风湿性关节炎;若侵犯肩关节周围组织,可呈现“垫肩征”。

(4)皮肤损害 多发生于腹股沟、腋下、肛门、眼周、颈部等皱褶较多部位。皮损可呈高出皮肤的丘疹、斑块或紫癜,呈簇状分布,无瘙痒。也可呈硬皮病样浸润。原发性患者中约55%有皮肤损害。

(5)骨质损害 偶尔可见骨质损害,X线像呈穿凿样缺损,甚至引起病理性骨折。

检查

1.胸部X线检查

心脏多呈轻度增大,与右心衰竭严重程度不成比例。透视下可见心脏搏动明显减弱,有的学者称之为“安静心”。常见肺淤血、胸腔积液。

2.心电图检查

普遍存在ST-T异常,大部呈现QRS低电压和异常Q波。虽然超声心动图发现左室肥厚,但心电图却无表现。各种心律失常均可发生。

3.超声心动图检查

对本病诊断具有重要意义。主要特点有:①左室呈对称性肥厚,室间隔亦增厚;②心脏增大程度较轻,室腔变小;③室壁僵硬、肥厚心肌中可见颗粒样增强光点;④大部分患者心室射血分数降低;⑤50%患者有心包积液。

4.活体组织检查

是本病最可靠的诊断方法。首先应对心外可疑组织或器官进行活检。近年报告采用穿刺法吸取腹部皮下脂肪组织活检,对AL型和AA型的阳性率分别可达95%和67%,而且操作安全简便。若心外组织活检不能明确诊断,则应行心内膜心肌活检。

诊断

心外组织活检阳性,结合临床情况,基本可以确诊。如果仍有疑问,可行心内膜心肌活检。结果阴性而临床仍高度怀疑时,亦不应轻易否定本病。因其病变可呈局灶性分布。

治疗

1.心力衰竭的治疗

目前尚无满意方法。可以谨慎地给予利尿剂和血管扩张剂,如血管紧张素转换酶抑制药和硝酸酯类药物,借以改善症状。但应防止心室充盈压不适当地降低引起低血压。

2.心律失常的处理

对于具有症状的严重心脏传导障碍或恶性室性快速心律失常,均应尽可能采用起搏器或埋藏式自动复律除颤器治疗。对于良性心律失常,则尽量避免应用抗心律失常药,因该类药物的负性肌力作用可能加重心功能不全。对于可能发生恶性的心律失常者,则以选择负性肌力作用较轻的抗心律失常药为宜。