先天性主动脉弓畸形

先天性主动脉弓畸形指主动脉弓及分支发育异常,引致气管及/或食管受压迫。Gross于1945年施行外科手术治疗第一例双主动脉弓,从而促进了对各种类型主动脉弓畸形的发现和认识,诊断技术和治疗方法也得到发展和完善,且疗效良好。在先天性心脏血管畸形中,主动脉弓及分支畸形仅占1%~2%。

病因

胚胎发育的第4周,两侧背主动脉的前端绕越咽肠后,在前肠的腹侧形成第1对主动脉弓和左,右原始主动脉,后者互相融合形成主动脉囊,随着腮弓的成长,先后从主动脉囊发出6对腮动脉弓并与背主动脉相连接,在第3对腮动脉弓充分发育时,第1、2对腮动脉弓均消失,第3对腮动脉弓形成颈总动脉和一部分颈内动脉,第4对腮动脉弓左侧形成主动脉弓,右侧形成无名动脉和右锁骨下动脉干,第5对腮动脉弓不恒定存在或迅即消失,第6对腮动脉弓形成肺动脉,其右侧远段与背主动脉联接中断;左侧在胎儿期持续存在称为动脉导管,出生后导管闭合成为动脉导管韧带。

临床表现

主动脉弓及分支畸形本身对循环生理及血流动力学不产生影响,但如血管环或血管环连同纤维条索或异位主动脉弓分支对气管,食管产生压迫,则在临床上可呈现程度轻重不等的呼吸道受压及/或吞咽困难的症状,严重者可导致死亡。气管,食管受压程度严重者,在出生后即可呈现吸气性喘鸣伴呼气性哮鸣及呼吸急促,呼吸音粗糙,持续性咳嗽,哭声嘶哑,有时出现呼吸困难,发绀,短暂呼吸停顿或知觉丧失,进食及仰卧时,呼吸困难症状加重,侧卧及头颈后仰时,症状可减轻,呼吸道压迫严重者可呈现明显的吸气时锁骨上窝和肋骨下缘内缩,常反复发作呼吸道感染,发作时呼吸道梗阻症状加重,食管受压迫的病例,往往拒食并呈现吞咽困难,进食时常发作梗噎,并伴有呕吐,呼吸困难加重等症状,营养发育不良。

检查

1.胸部X线检查

不伴有其他先天性心脏畸形的病例,胸部平片心脏外影可无异常,双主动脉弓病例可显示双侧主动脉弓球形隆起,右侧更为明显。食管造影检查可显示在胸椎第3,4水平上段食管两侧压迹,右主动脉弓造成的压迹较大且位置较高,左主动脉弓造成的压迹较小且位置较低,体层摄片能显示气管腔受压迫的征象,右位主动脉弓则胸部X线片仅在右侧见到主动脉弓球形隆起,而左侧缺如,食管造影检查在主动脉弓部位,见食管被推向左侧并显示压迹,异位锁骨下动脉病例,食管造影可显示食管后壁受血管压迫呈现斜行或螺旋形的压迹,婴儿病例作食管造影检查宜用碘油或水溶性造影剂。因钡剂造影剂如吸入气管支气管内,有加重呼吸困难或引致吸入性肺炎的危险。

2.支气管镜检查

支气管镜检查可明确气管受压迫的部位,并可在受压处观察到血管搏动,但引起的呼吸道黏膜创伤和水肿可加重呼吸道梗阻,必须十分慎重。

3.主动脉造影检查

主动脉造影是确诊主动脉弓及分支畸形最可靠的诊断方法,于升主动脉内插入导管,注入造影剂进行主动脉及分支造影,双向电影摄片检查可显示主动脉弓及分支的起源,走向,粗细和其他异常,从而明确诊断。

诊断

对于本病的诊断,临床上要鉴别各种类型的先天性主动脉弓畸形,其中包括梗阻性先天性主动脉弓畸形如主动脉缩窄和主动脉弓中断,非梗阻性先天性主动脉弓畸形如双主动脉弓和右位主动脉弓伴迷走左锁骨下动脉等,也可包括分流性先天性主动脉弓畸形如动脉导管未闭。

治疗

主动脉弓及分支畸形产生呼吸道和食管受压迫症状明显的病例,均应施行手术治疗。术前需应用抗生素控制呼吸道感染,清除呼吸道分泌物,通过补液、鼻饲加强营养,改善全身状况。