心房心肌梗死

心房心肌梗死具有与单纯心室心肌梗死不同的临床过程,但因本身确诊较困难,临床表现常被同时伴随的心室心肌梗死所掩盖,故尚未引起足够的重视。心房梗死约占急性心肌梗死的17%左右,以右房梗死多见,大多数为左心室梗死累及右心房,易发生肺或体循环栓塞。

病因

绝大多数心房梗死为冠状动脉粥样硬化性心脏病所致。此外,慢性阻塞性肺疾病合并肺心病,原发性肺动脉高压、肌营养不良、遗传性运动失调症等也可引起心房梗死。一些冠状动脉正常的患者发生心房梗死很可能系低氧血症及心房压力、容量负荷过重所致。

临床表现

1.心律失常

心律失常是心房梗死的常见临床表现,且多为室上性心律失常,发生率非常高。而单纯心室梗死时发生率极低。心房心肌梗死的心律失常具有突发突止的特点,包括阵发性心房纤颤、房性心动过速、房性期前收缩、心房游走性节律等。窦房结梗死可以出现窦性静止。早期预测及防止上述心律失常的发生,有助于改善临床过程及预后。

2.栓塞

心房梗死的另一个常见并发症是心房附壁血栓形成及栓塞。由于心房梗死大部分发生于右房,故肺梗死的发生率要明显高于体循环栓塞。

3.心房破裂

在确诊为心房心肌梗死的患者中,心房破裂的发生率高达45%,心房破裂的临床表现类似于心室破裂。心房破裂早期可产生心脏压塞症状。常在破裂24小时以内死亡,最长存活为9周,只有15%的心房破裂患者存活时间超过24小时,而心室破裂患者存活时间超过24小时的仅占2%。故心房破裂者手术修补的机会较大。如果高度怀疑或已确诊的心房梗死患者一旦发生心包填塞,必须及早采取有效措施。

4.血流动力学改变

心房收缩能有效增加心排血量。心房纤颤及室上性心动过速时心排血量降低,而房室顺序起搏可以增加心排血量,均说明了心房收缩的重要性。心房心肌梗死时,心房肌缺血、坏死所致的心房收缩力降低引起明显血流动力学改变,更难以维持左室充盈压,从而使心排血量降低,其血流动力学改变与右室心肌梗死相似。包括中心静脉压、右房压的增高(肺毛细血管楔嵌压是否降低视心房的部位而异),心排血量降低。因此,同右室梗死类似,大量补液对于心房梗死伴明显心排血量降低者可能有益。

检查

1.实验室检查

(1)血清 心肌酶学在急性心房心肌梗死时,可出现显著增高的CK、CK-MB、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶等异常改变。

(2)血沉 增快。

(3)其他 患者可能有血脂、血糖的浓度增高。

2.辅助检查

(1)心电图检查 由P液相当于心房的除极液,心房复极波Ta重叠于P-R段,故心房梗死主要影响P波和P-Ta即P-R段的改变。心电图的诊断标准 ①主要标准 P-Ta段在Ⅰ、aVE、aVL、V5、V6导联中抬高0.05mV以上,在Ⅱ、Ⅲ、aVF,V1、V2导联中压低多为左房梗死。P-Ta段在aVL、aVR导联中抬高0.5mV以上,在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2导联中压低多为右房梗死。常伴室上性心律失常及窦房结功能衰竭等。②次要标准 P波异常有切迹:增宽,房内传导阻滞,呈M型Ⅳ型或不规则。P-Ta 段压低程度小且无对应导联抬高则不能诊断心房梗死。值得指出的是心电图P-Ta段,P波形态的改变及室上性心律失常都缺乏特异性和敏感性,常规心电图有时反映不出心房梗死,由于心房壁薄,电压低及心室除极等原因,亦可使心房梗死的心电图变化缺如,易混淆。P-Ta段变化是诊断心房梗死的重要心电图指标,但也可以出现在正常人、心包炎、心房负荷过重和心绞痛患者,但心绞痛发作时的P-Ta段压低可随心绞痛的缓解而消失,而心房梗死时的P-Ta段则随梗死的愈合缓慢回到基线,动态观察心电图演变,有助于鉴别诊断。

(2)高增益体表心房标测、心房内心电图及食管导联心电图 可能有助于心房心肌梗死的识别。

(3)超声心动图 对心房梗死的诊断价值有限,这主要由于常规的标准切面不能很好的显示心房,尤其是右心房。食管超声心动图可较好的显示心房,检查房壁运动情况可帮助诊断。

诊断

心电图是诊断心房心肌梗死的最主要的手段。但由于心房产生的电压低、心房壁薄以及心室除极波较大等原因,心房梗死的心电图表现常被忽视或不能显示出来。尽管如此,目前仍提出了诊断心房梗死的一些心电图指标,这些指标包括P-Ta改变,P波形态的改变及室上性心动过速的存在。遗憾的是,这些指标对于诊断心房梗死既不特异又不敏感。国内有学者提出了心房心肌梗死的诊断标准:

1.具有典型临床及心电图的心肌梗死表现。

2.P波具有明显的动态变化和(或)P-R段呈有意义的变化。

3.部分患者有房性或其他心律失常。

治疗

1.对于单纯心房心肌梗死患者,无论有无心室受累表现,都应得到同合并心室心肌梗死一样的处理。

2.由于心房心肌梗死时血流动力学改变类似右室梗死,因此,在血流动力学监测下补充血容量可得到有益效果

3.对于心房心肌梗死的常见室上性快速心律失常,则选用ⅠA类抗心律失常药物治疗或预防。而维拉帕米、地高辛、β受体阻滞药等亦可用于减慢心率。

4.由于患者的栓塞发生率高,对心房心肌梗死的严重并发症应争取及早诊断,并行外科修补术。

5.值得注意的是,经右锁骨下静脉放置起搏电极易致心房破裂,且心房梗死多发生于右侧,故该侧导管术应视为相对禁忌。