心肌梗死并发左心室室壁瘤

心肌梗死并发左心室室壁瘤是左心室心肌梗死后,梗死区域出现室壁扩张变薄、心肌全层坏死,坏死的心肌逐渐被纤维瘢痕组织所替代,病变区薄层的心室壁向外膨出,心脏收缩时丧失活动能力或呈现反常运动,形成室壁瘤。早在1881年对冠状动脉梗阻、心肌梗死、心肌纤维化与左心室室壁瘤的演变过程已得到充分认识。

病因

左心室心肌梗死后,心室壁心肌全层坏死,10%~38%的病例坏死的心肌逐渐被纤维瘢痕组织所替代,形成室壁瘤,病变区薄层的心室壁向外膨出,心脏收缩时丧失活动能力或呈现反常运动,左心室室壁瘤约85%位于前外侧靠近心尖区,少数病例可位于心脏膈面,病变区域心室壁变薄,呈现为白色纤维瘢痕,边界清晰,局部心外膜与心包膜紧密粘着,约半数病例心内膜面有附壁血栓,有时呈现钙化,冠状动脉梗阻病变局限于左前降支,但亦可累及数支血管,左心室腔容量增大,正常部分心肌肥厚。

临床表现

左心室室壁瘤患者大多有心绞痛和心肌梗死病史。常见的临床表现为气急、左心衰竭、心绞痛、心律失常和体循环动脉栓塞。临床症状的轻重程度与室壁瘤的大小和左心室正常部分心肌的数量和功能状况有密切关系。

检查

1.胸部X线检查

显示心脏左缘心尖部位局部膨出,搏动减弱或呈现反向搏动,肺野郁血,左心房,左心室扩大。

2.心电图检查

常显示心脏前壁陈旧性心肌梗死,束支传导阻滞和持续ST-T段抬高。

3.左室长轴切面超扇心动图检查

显示病变区心肌局部膨出隆起,心脏舒缩时瘤壁与正常左心室呈反常运动。

4.选择性左心室造影

为重要的诊断标准,可显示室壁瘤的部位,体积和瘤体内是否含有血栓,并可测定和计算左心室舒张末期压力,喷血分数和舒张末期容积等。

5.选择性冠状动脉造影术

可显示冠状动脉分支的病变部位和程度,为制定外科治疗方案提供重要资料。

诊断

根据临床表现及相关检查确诊。

治疗

1.手术适应证

左心室室壁瘤体积较大,临床上呈现充血性心力衰竭、心绞痛、室性心动过速和体循环栓塞者,均应考虑施行手术治疗。心绞痛病例在切除室壁瘤时,应根据冠状动脉分支病变情况同期施行冠状动脉分流移植术。心力衰竭症状严重,内科治疗难于控制,室壁瘤体积大,占据左心室游离壁50%以上,冠状动脉多支病变,以及非室壁瘤区域左心室心肌收缩功能普遍减弱的病例,外科治疗的手术死亡率高,应慎重考虑。

2.手术治疗

体外循环结合低温下施行手术。