心肌梗死并发室间隔穿孔

室间隔穿孔是急性心肌梗死后的严重并发症之一,在急性心肌梗死引致的心脏破裂中位于室间隔者约占10%。因急性心肌梗死死亡病例的病理解剖资料中,室间隔穿孔的发生率为1.3%~2.0%。

病因

本病是急性心肌梗死后的严重并发症之一,故急性心梗是本病的惟一病因。

临床表现

室间隔穿孔的主要临床表现是在心肌梗死后数日至2周呈现粗糙的全收缩期心脏杂音,杂音通常位于胸骨左缘下方,可传导到腋部,约半数病人伴有震颤,一部分病人在开始呈现杂音前感觉剧烈胸痛,室间隔穿孔后急剧产生心室水平左向右分流,穿孔口径大,分流量多者可迅速呈现急性心力衰竭,患者面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱、血压降低、尿量减少、呼吸困难。约50%病人因病情严重短期内可死于心力衰竭和休克。

检查

1.胸部X线检查

显示肺血管影纹增多。

2.心电图检查

可显示心肌梗死的部位。

3.右心导管检查

在心室水平可发现血氧含量增高,肺循环血流量常超过体循环血流量1倍以上,肺动脉压及肺微嵌压升高。

4.选择性左心室造影

有助于明确心室间隔穿破的位置和数目,了解左心室功能状况和判明有无二尖瓣关闭不全及其轻重程度,但不宜用于病情严重的病例。

5.选择性冠状动脉造影检查

有助于了解冠状动脉分支病变的数目和程度,对判定是否需要同期施行冠状动脉分流移植术可提供重要资料。

6.超声心动图及超声脉冲多普勒检查以及核素心肌扫描

也有助于判定心肌梗死的部位和程度。

诊断

根据临床表现及相关检查确诊。

治疗

室间隔穿孔造成急骤的血流动力学改变,严重威胁病人生命,常在发病后短期内引致死亡。起病后25%的患者于24小时内死亡,50%在1周内死亡,70%于2周内死亡。发病后生存1个月以上者仅有20%。惟一的治疗方法是施行手术,缝补破口,纠正血流动力学紊乱。但手术时间的选择需权衡利弊,争议颇多。

关于外科治疗的时机,目前的倾向性意见是根据病情,区别对待。一部分病例室间隔穿孔后未产生严重的血流动力学改变,表现为心排血量未明显减少,无心源性休克征象,没有肺静脉压力升高的症状,肾功能良好,尿量未减少,肾功能正常,可严密观察病情,继续内科治疗,延迟到发病3周后手术死亡率降低时进行外科治疗。对于大多数室间隔穿孔病例,由于发病后血流动力学发生急骤改变,循环系统功能迅速恶化,呈现心源性休克,肺静脉压升高,肾功能减退,体液平衡失调等症状时,则必需尽早施行外科手术。虽然室间隔穿孔后早期手术死亡率较高,但只有采取外科治疗,才有可能挽救一部分病人的生命。病情发展到呈现重度休克,影响中枢神经系统,肾或其他内脏功能衰竭时,则应列为外科治疗禁忌证。

室间隔穿孔病情危急需尽早施行手术治疗的病例,立即进行主动脉内气囊反搏,暂时改善心脏排血功能,防止病情迅速恶化,并在主动脉内气囊反搏的支持下施行外科手术。