心脏性猝死

心脏性猝死是指由于各种心脏原因,引起的以意识丧失为先导的自然死亡,死亡发生在症状出现后1小时内。心脏性猝死的主要表现为:心脏原因引起的胸痛、气促等急性发作后1小时之内死亡;发现之前往往没有征兆;一旦发生,有效营救时间短暂。

病因

1.器质性心脏病

(1)大多数心脏性猝死的发生与器质性心脏病有关,如冠心病、心肌病、瓣膜性心脏病等。

(2)心脏性猝死另一型为恶性心律失常所致,它的发生是冠状动脉血管事件、心肌损伤、心肌代谢异常和(或)自主神经张力改变等因素相互作用引起的一系列病理生理异常的结果。

2.高血压合并左心室肥厚

高血压合并左心室肥厚是另一个主要原因。由于长年高血压,心肌代偿性肥厚并继发心肌组织损伤,导致形成恶性心律失常的电生理基础。心室肥厚也是心力衰竭的病理基础,而心力衰竭患者猝死发生率十分高。

3.其他可引起猝死的心血管疾病

例如:

(1)非粥样硬化性冠状动脉异常;

(2)心肌疾病和心力衰竭,包括致心律失常性右心室心肌病、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、心肌致密化不全等;

(3)心肌炎症、浸润、退行性变;

(4)心脏肿瘤;

(5)先天性心脏病;

(6)原发性心电异常,包括严重心动过缓(病态窦房结综合征,高度或完全性房室传导阻滞)、先天性或获得性长QT综合征、短QT综合征、布鲁加达综合征等;

(7)电解质紊乱,如低钾血症、低镁血症;

(8)与神经体液或中枢神经系统影响有关的心律失常;

(9)房室结部位的肿瘤;

(10)主动脉夹层;

(11)肺栓塞等。

临床表现

引起心脏性猝死的临床过程可分为4个时期:前驱期、终末事件期、心脏骤停、生物学死亡,处于不同的时期,表现也不相同。

1.前驱期

可能没有明显表现,部分患者会出现心慌、气促、疲乏、胸痛等症状。

2.终末事件期

主要表现为:眩晕、黑矇;突发心慌;迅速加重的呼吸困难;剧烈胸痛等。

3.心脏骤停

主要表现为:突发意识丧失;大动脉搏动消失;伴有局部或全身抽搐;呼吸断断续续,直到停止;面色苍白或紫绀。

4.生物学死亡

如果发生了生物学死亡,也就是脑、心、肺、肝、肾等脏器功能永久性丧失,则无法再抢救成功。

检查

处于不同的时期,所需要做的检查也不一样,医生可能会做体格检查、心电图、心电监护、超声心动图、实验室检查等。

1.体格检查

医生通过触摸颈动脉或股动脉搏动,测量血压,观察呼吸、皮肤颜色及瞳孔变化,以及神经反射等,可以初步判断患者所处的时期。

2.心电图

通过心电图的波形,可以进一步判断有无心律异常情况。

3.超声心动图

通过分析超声心动图,可以发现心脏结构的异常,评估心脏功能,进而找出潜在的猝死风险。

4.冠状动脉造影

冠状动脉造影能明确冠状动脉情况,确定是否发生了心肌梗死。

5.血常规、心肌损伤标志物检测、血电解质分析

这些检查能帮助医生排查病因,评估心脏及整体情况。

诊断

医生会综合考虑病史、症状表现,以及体格检查、心电图检查的结果,来判断是否发生了心脏性猝死。

1.有心脏病病史,如冠心病、心肌炎、心肌病等。

2.突然发生意识丧失。

3.体格检查发现无大动脉(颈动脉或股动脉)搏动,无自主呼吸,血压测不出,心音消失等。

治疗

一旦诊断心脏骤停,即应立即进行心肺复苏,包括基本生命支持、高级基本生命支持和复苏后处理。

1.药物治疗

(1)抗心律失常治疗

常用药物包括以下几种。

胺碘酮:用于电击复律治疗后反复发作的室性心动过速及心室颤动。

利多卡因:为治疗室性心律失常首选药物,尤其是急性心肌梗死合并室性心律失常。

肾上腺素:用于心室颤动、心脏停搏和电-机械分离。

阿托品:用于伴血液动力学障碍的窦性心动过缓、高度房室传导阻滞及心室停搏的治疗。

异丙肾上腺素:用于阿托品无效的心动过缓或心室停搏。

碳酸氢纳:对心脏骤停的治疗作用尚不明确,宜在进行心肺复苏、除颤、改善通气及药物治疗后应用。

(2)增加心排血量,维持血压

常用药物包括肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明和钙制剂等。静脉滴注时,须严格控制药物剂量及滴注速度。

2.手术治疗

人工心脏起搏适用于高度房室传导阻滞、严重心动过缓或心室停搏者。

3.其他治疗

(1)基本生命支持

开放气道:一旦确诊心脏骤停,确认现场安全,就地进行心肺复苏,同时呼救。

人工呼吸:迅速确定呼吸是否停止。如无自主呼吸,即行口对口人工呼吸。

胸外按压:检查颈动脉搏动,如动脉搏动消失,立即胸外按压。成人按压胸骨的幅度至少为5cm,但不超过6cm。儿童和婴儿的按压幅度至少为胸部前后径的1/3(儿童约5cm,婴儿约4cm)。按压频率约100~120次/分左右,按压部位胸骨中下1/3交界处。

人工呼吸和胸外按压同时进行:如一人进行心肺复苏时,胸外按压与人工呼吸之比约为30∶2。

(2)高级基本生命支持

尽早应用简易人工呼吸器:经面罩加压给氧并准备气管插管、简易呼吸器和呼吸机。

建立静脉通路:及时输注各种抢救药物。一些患者因周围静脉塌陷而穿刺难以成功,可选用骨髓腔穿刺、颈外静脉或股静脉插管。有些药物如利多卡因、阿托品和肾上腺素等可经气管套管内滴入。

尽早心电监护和心电图检查。

必要时尽早电复律或电除颤治疗。

(3)复苏后处理

心肺复苏后需要维持有效的循环和呼吸,防治脑缺氧和脑水肿。

如有血压下降,除对症治疗外应分析原因,予以正确的治疗。

有条件者宜行血液动力学监测,以指导用药。

对难治性休克,应注意有无心肺复苏后的其他并发症,如气胸、心包填塞或腹腔脏器损伤等。

如发生左心功能不全,酌予强心、利尿和扩血管治疗。

预防

心源性猝死的预防是一种综合措施。根据患者的病情分为一级预防和二级预防。

1.一级预防

(1)主要是控制危险因素和基础疾病。冠心病、高危高血压、心功能不全、急性冠状动脉综合征等患者,应积极配合医生进行治疗。

(2)保持健康的生活方式,规律地进行运动,避免过度劳累。

(3)避免暴饮暴食,戒烟,限酒,健康、合理饮食。

(4)避免精神过度紧张或过度兴奋,保持良好的心境。

2.二级预防

植入置入式心脏复律除颤器也可以有效预防心律失常原因导致的心脏性猝死的发生。