小儿高血压

小儿血压正常值因年龄不同而异,年龄愈小血压愈低。目前认为血压高于相同年龄段收缩压(高压)或舒张压(低压)20毫米汞柱,为便于临床应用,通常认为血压值在新生儿>90/60毫米汞柱,学龄前儿童>110/70毫米汞柱,学龄儿童>120/80毫米汞柱要考虑小儿高血压(infautile hypertension)。下肢血压较上肢血压高10~20毫米汞柱。原发性高血压在小儿少见,占20%~30%,但近年来有增加的趋势;继发性高血压较多,占65%~80%。在小儿继发性高血压中,肾脏疾病占79%,其次为心血管疾病、内分泌疾病、神经系统疾病和中毒等。

病因

根据高血压的病因,分为原发性高血压和继发性高血压。小儿高血压80%以上为继发性高血压。与发病有关的因素有:

1.继发性高血压

小儿高血压继发于其他疾病者为继发性高血压。常见病因如下:

(1)肾脏疾病 继发性高血压中80%可能与肾脏疾病有关,是儿童高血压的最常见病变,或称肾性高血压,包括:肾实质性病变(急性和慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎);先天性肾疾病(多囊肾、肾发育不全);肾肿瘤;继发性肾脏病变(结缔组织病、糖尿病);肾血管病(肾动脉和静脉狭窄、阻塞);肾周围病变(炎症、脓肿、肿瘤、创伤、出血);溶血性尿毒症等。

(2)血管病变 如主动脉缩窄(上肢血压增高)、多发性大动脉炎。

(3)内分泌疾病 肾上腺皮质疾病,包括:皮质醇增多症(库欣综合征)、原发性醛固醇增多症、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤(分泌儿茶酚胺类物质,是2岁以下婴幼儿高血压的常见病因)及肾素瘤、甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能亢进症。

(4)颅脑病变 颅内肿瘤、出血、水肿、脑炎等可致颅压增高伴有高血压,或影响自主神经的稳定性使交感神经兴奋。

(5)中毒及药物 铅、汞中毒、维生素D中毒、肾上腺皮质激素、可卡因、兴奋剂等。

2.原发性高血压

病因不明者为原发性高血压,与下列因素有关:

(1)遗传 据国内外有关资料统计,高血压的遗传度在60%~80%,随年龄增长,遗传效应更明显。检测双亲均患原发性高血压的正常血压子女的去甲肾上腺素、多巴胺浓度,明显高于无高血压家族史的相应对照组,表明原发性高血压可能存在有遗传性交感功能亢进。

(2)性格 具有A型性格(A型性格行为的主要表现是具有极端竞争性、时间紧迫性感、易被激怒或易对他人怀有进攻倾向)行为类型的青少年心血管系统疾病的发生率高于其他类型者。

(3)饮食 膳食中食盐量过多可导致高血压,而摄盐量每天低于3g则很少发生高血压。但是实验室和临床研究均发现,改变摄盐量和血钠水平,只能影响部分个体的血压水平。因此摄盐的致病性是有限的。

(4)肥胖 肥胖者由于脂肪组织的堆积,使毛细血管床增加,引起循环血量和心输出量增加,心脏负担加重,日久易引起高血压和心脏肥大。另外高血压的肥胖儿童,通过减少体重可使血压下降,亦证明肥胖对血压升高有明显影响。儿童血压与体重、身高及体重指数呈显著正相关,其中体重最明显。

(5)其他 种族间患病率有差异,美国黑人患病率高于白种人。此外,长期精神紧张、交感神经兴奋性过高、睡眠不足、吸烟等,由于机体产生过多的肾上腺素及去甲肾上腺素也可使血压升高。

临床表现

儿童原发性高血压多见于青少年,多为轻度高血压,常无明显症状,仅于体检或运动员筛查时发现,常伴有中、轻度肥胖。继发性高血压的血压升高可从轻度到重度。一般无症状,临床表现为原发病的症状和体征,如慢性肾炎小儿常因生长发育迟缓来诊。

当血压升高显著时,或呈持久的和(或)急进型高血压时,可有头晕、头痛、鼻出血、食欲下降、视力减退等,严重者出现呕吐、惊厥、共济失调、偏瘫、失语、昏迷等高血压脑病的症状。如血压急骤上升时症状加剧,伴有心绞痛、心力衰竭、肺水肿、抽搐等,称为高血压危象,这是由于暂时性小动脉痉挛导致周围血管阻力显著增加,使血压迅速上升所致,必须紧急处理以挽救生命。故婴幼儿抽风或心衰及不能解释的烦躁、年长儿头痛均应常规测血压。

检查

1.尿常规、尿培养、尿儿茶酚胺定性。

2.血常规检查。

3.血清电解质测定:特别是钾、钠、钙、磷。

4.血脂测定:总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白A、载脂蛋白B。

5.血浆肌酐、尿素氮、尿酸、空腹血糖测定。

6.肾静脉血浆肾素活性比值测定。

7.血浆肾素活性测定:口服单剂卡托普利60分钟后测定血浆肾素活性,如大于12ng/(ml•h),可诊断肾血管性高血压,注意不能服用利尿药等降压药物。

8.内分泌检查:血浆去甲肾上腺素、肾上腺素和甲状腺功能测定。

9.心电图、胸部正侧位片和肾脏超声波检查。

10.静脉肾盂造影:由于仅能半定量估测肾脏大小和位置,且有假阳性和假阴性,目前多已不用。

11.放射性核素肾图:131I.Hippuran(131I.马尿酸钠)肾图,测131I.Hippuran从尿中排泄率,反映有效肾血浆流量。99mTc-DTPA(99m锝-二乙烯三胺戊乙酸)肾扫描,反映肾小球滤过率。肾动脉狭窄时双肾血浆流量不对称,一侧大于对侧40%~60%;一侧核素延迟出现;双肾核素浓度一致,排泄一致。

12.卡托普利-放射性核素肾图:卡托普利为血管紧张素转换酶(ACE)抑制药,由于阻止血管紧张素Ⅱ介导的肾小球后出球小动脉的收缩,因此服用卡托普利后行放射性核素肾图检查,可发现患侧肾小球滤过率急剧降低,而血浆流量无明显改变。方法:口服单剂卡托普利,小儿0.5mg/kg,于服用前、服用后60分钟和90分钟分别进行放射性核素肾图检查。结果:服用卡托普利后患侧DTPA的摄取和排泄降低,而131I.-Hippuran摄取无变化,患侧GFR/RPF明显降低。

13.肾动脉造影:可明确狭窄是双侧或单侧,狭窄部位在肾动脉或其分支,并可同时行球囊扩张肾动脉成形术。如患儿血肌酐>119mmol/L,则造影剂总量应限制,并予适当水化和扩充容量。

14.CT和MRI检查。

诊断

根据病因、临床表现及实验室检查即可做出诊断。

治疗

对原发性高血压应首先试用非药物性治疗。注意规律的生活制度,消除各种精神紧张因素,加强饮食指导,限制钠盐入量至2~2.5g/d,肥胖儿应降低体重,加强体育锻炼。如坚持1/2~1年后血压仍无下降趋势或有靶器官受累现象或有潜在疾病时可试用药物治疗。对继发性高血压患儿应针对病因治疗。

1.利尿剂

通过促进排尿降低血容量而起降压作用,适用于低肾素型高血容量的轻、中度高血压。在严重的高血压病与其他降压药合用能增加其他药物的降压作用,应用过程中注意水、电解质平衡。

(1)氢氯噻嗪 抑制髓襻升支皮质部对Na+和Cl-的再吸收,促进肾排钠,并有降压作用。

(2)呋塞米 为强袢利尿剂,适用于肾功能不全的高血压患儿,必要时静脉注射生效快。用药中如氮质血症及尿少加重则应停药。

(3)螺内酯 因其为醛固酮拮抗剂,适用于肾上腺增生、肿瘤或继发性醛固酮增多症患儿。

2.血管扩张剂

作用机制为直接扩张小动脉平滑肌,降低总外周阻力,从而发挥降压作用,由于扩张血管使血压下降,继发性的交感神经兴奋可引起心率增快,心肌收缩力增强及水钠潴留的副作用,故与普萘洛尔和(或)利尿剂配合应用可增强疗效。

(1)肼屈嗪(肼苯达嗪) 不引起肾血流量下降,故可用于肾衰竭。常与利尿剂和β受体阻滞剂合用治疗中、重度高血压。

(2)二氮嗪或称低压唑(diazoxide,又名氯甲苯噻嗪) 为非利尿的噻嗪类衍生物。静脉快速注入1~2分钟即起作用。一次无效时30分钟后可重复。为高血压危象的首选药物。

(3)硝普钠 用于高血压危象,在输液泵控制下静脉滴入,给药后数秒钟内起作用,停药后1~2分钟作用消失,可调整静滴速度,控制血压下降速度,故治疗高血压危象较其他药物安全。药物副作用主要是硫氰酸盐中毒,故用药超过2天时,需测血硫氰酸盐浓度不得超过10mg/dl。

(4)米诺地尔 降压作用较肼屈嗪(肼苯达嗪)强,和β受体阻滞剂与利尿剂联合应用适用于其他药物无效的严重型高血压。也可应用于肾衰竭患儿。

3.肾上腺素能受体阻滞剂

(1)中酚妥拉明 用于嗜铬细胞瘤术前准备阶段,尤其在有高血压危象时可静脉缓慢推入或滴入。

(2)哌唑嗪 通过降低周围血管阻力而降压,长期应用无耐药性,与利尿药及β受体阻滞剂合用时有协同作用。常见的副作用有眩晕、无力。为减少反应性晕厥,应减少首次剂量并于睡前服用。

(3)β受体阻滞剂 降压机制不明确,可能与血管运动中枢及肾球旁装置的β受体的抑制作用有关。适用于高搏出量高肾素性高血压患儿。与利尿药及血管扩张药合用可增强疗效。常用的制剂有普萘洛尔、拉贝洛尔(Labetalol,又称柳胺苄心定,兼有α和β受体阻滞作用)。

4.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)

适用于高肾素性高血压,对正常肾素性及低肾素性高血压也有效。因可增加肾血流量,也适用于肾衰竭患儿。降压作用迅速,可用于高血压急症治疗,与利尿剂合用效果更好。目前应用较广泛,已成为常用的一线降压药。

(1)卡托普利 是最常用的药,停药时逐渐减量,避免骤停。

(2)依那普利 对血管紧张素转化酶(ACE)的抑制作用较弱,但口服后在肝脂酶的作用下,生成二羧酸活性代谢物依那普利拉(Enalaprilat),对ACE的抑制作用比卡托普利强20倍。

5.钙离子通道阻滞药

通过阻滞钙离子进入细胞内,使血管平滑肌松弛,达到扩张血管、降压的目的,降压效果较好,已用于儿科临床的有硝苯地平(尼非地平)、维拉帕米。硝苯地平(硝苯吡啶)降压效果较好,舌下含服疗效优于口服,可用于治疗重症高血压。

6.降压药物的选择

原则上对轻-中度高血压开始用一种药,从小量开始,逐渐增加剂量达到降压效果。一种药降压效果不满意时再加第2种药。常用治疗方案为首选噻嗪类利尿剂,无效时加用β受体阻滞剂,必要时再加血管扩张剂。近年来有良好降压作用的钙阻滞剂及卡托普利也常被用为第一线药。用药时应考虑高血压的发病机制,有针对性地选择用药。在长期控制不满意者,其机制常较复杂,则需用不同作用方式的药物联合用药,如高肾素性高血压可用β受体阻滞剂或卡托普利,疗效不好时也可用钙通道阻滞剂与利尿剂合用。内分泌疾患中嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺过多时,可用酚妥拉明静点或口服哌唑嗪,有心动过速时加用普萘洛尔。

7.高血压危象的治疗

在儿童期高血压危象常表现为高血压脑病,高血压危象的治疗应选择紧急静脉给药降压。药物首选硝普钠或拉贝洛尔,也可用二氮嗪(低压唑)。为保证心、脑、肾等脏器充足的血供应,降压不宜过快,最好在治疗开始后6小时内降低计划降压的1/3~1/2,在以后48~72小时内降压至接近正常。一旦高血压危象缓解,改为口服卡托普利或钙通道阻滞药。在降压同时必须积极迅速控制惊厥,降低颅压,并注意心肾功能状态,尤其伴有肾功能不全时必须调节好水电解质平衡。

8.其他

继发性高血压的病因治疗是根治高血压的关键,如对肾动脉狭窄因肌纤维发育不良所致者用经皮球囊导管扩张术,50%患儿可治愈,无效者是因动脉粥样硬化斑块所致,则需行血管内支架或手术治疗。