小儿阵发性室上性心动过速

小儿阵发性室上性心动过速(PSVT)是由心房或房室交界处异位兴奋灶快速释放冲动所产生的一种心律失常。是小儿最常见的异位快速心律失常,发病率约占1/25000。本病可发生于任何年龄,容易反复发作,但初次发病以婴儿时期为多见。表现为突然发作和骤然停止。

病因

可发生于先天性心脏病、预激综合征、心肌炎、心内膜弹力纤维增生症等疾病基础上,但多数患儿无器质性心脏疾病,原因不明。感染为常见诱因,但有可因疲劳、精神紧张、过度换气、心导管检查等诱发。

临床表现

小儿常突然烦躁不安,面色青灰或灰白,皮肤湿冷,呼吸增快,脉搏细弱。年长儿还可自诉心悸、心前区不适、头晕等。发作时心率突然增快,为160~300次/分,多数>200次/分,一次发作可持续数秒钟至数日。发作停止时心率突然减慢,恢复正常。此外,听诊时第一心音强度完全一致,发作时心率绝对规则为本病的特征。发作持续超过24小时者,容易发生心力衰竭。若同时有感染存在,则可有发热、周围血象白细胞计数增高等表现。

检查

1.X线检查

取决于原来有无心脏器质性病变和心力衰竭。透视下见心脏搏动减弱。

2.心电图检查

P波病态异常,往往较正常时小,常与前一心动的T波重叠,以致无法辨认,P波与QRS波有固定关系,QRS波形态同窦性,发作持续时间较久者,可有暂时性ST段及T波改变。部分患儿在发作间歇期可有预激综合征表现。

诊断

根据临床表现和心电图,可作出相应诊断,必要时可行心内电生理检查。

1.R-R间隔

绝对匀齐,心室率婴儿250~325次/分钟,儿童160~200次/分钟。

2.QRS波

形态正常。若伴有室内差异性传导,则QRS波增宽,呈右束支阻滞型;若为逆传型旁路折返,则呈预缴综合征图型。

3.逆行P波

大约半数病例可见逆行P波(PⅡ、Ⅲ、aVF倒置,PavR直立),紧随QRS波之后。

4.ST-T波

可呈缺血型改变,发作终止后仍可持续1~2周。

治疗

可先采用物理方法以提高迷走神经张力,如无效或当时有效但很快复发时,需用药物治疗。

1.物理方法

(1)压迫颈动脉窦法 在甲状软骨水平扪得右侧颈动脉搏动后,用大拇指向颈椎方向压迫,以按摩为主,每次时间不超过10秒,一旦转律,便停止压迫,如无效,可用同法再试压左侧,但禁忌两侧同时压迫;

(2)刺激咽部 以压舌板或手指刺激患儿咽部使之产生恶心、呕吐。

兴奋迷走神经的疗法在婴儿多无效。

2.药物治疗

(1)洋地黄类药物 对病情较重,发作持续24小时以上,有心衰表现者,宜首选洋地黄类药物。室性心动过速或洋地黄中毒引起的室性心动过速禁用此药。低钾、心肌炎、室上性阵发性心动过速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用。常用制剂有地高辛口服、静注或毛花甙丙静注。一般采用快速饱和法。

(2)β受体阻滞剂 可试用普萘洛尔,以5%葡萄糖溶液稀释后缓慢推注,不少于5~10分钟,必要时每6~8小时重复1次。重度房室传导阻滞,伴有哮喘症及心力衰竭者禁用。

(3)维拉帕米(异搏定) 此药为选择性钙离子拮抗剂,副作用为血压下降,并能加重房室传导阻滞。1岁以下少用。

3.其他

对个别药物疗效不佳者可考虑用直流电同步电击转律,或经食管插入起搏导管至左心房后面行超速抑制治疗。对发作频繁、药物难以满意控制的阵发性室上性心动过速可考虑采用射频消融治疗。