新生儿心律失常

新生儿心律失常是指由于心肌自律性、兴奋性和传导性改变而引起的不同于正常心脏搏动节律的异常心律,包括频率、节律,心脏搏动部位或心电活动顺序的异常。在临床上并不少见,室上性心律失常较室性多见,多为功能性及暂时性,预后较年长儿及成人好。但也有少数严重心律失常,可引起急性心力衰竭,如不及时救治,可致死亡。

病因

新生儿心律失常可发生于宫内或生后,宫内发生时称为“胎儿心律失常”,出生后发生心律失常的病因是多方面的,常见病因如下:

1.各种器质心脏病

如先天性心脏病、病毒性心肌炎、心肌病等。

2.各种新生儿感染性疾病

如新生儿肺炎、败血症、上呼吸道感染、肠道感染等。

3.新生儿窒息缺氧

是引起心律失常的常见原因。其他围产因素(即胎儿分娩前后母亲和胎儿的异常)如孕母产前及产程中用药、胎儿脐带绕颈、头盆不称、宫内窘迫等皆可引起心律失常。

4.水、电解质平衡紊乱

如低血钾、高血钾、低血钙、酸中毒等及某些药物如洋地黄等。

5.新生儿心导管检查及心外科手术

6.传导系统发育不成熟

健康新生儿可以发生心律失常,其原因可能与其传导系统发育不成熟有关。

临床表现

发病特点:

1.功能性及暂时性心律失常多见。

2.预后较年长儿及成年人好。

3.心律失常的预后取决于引起心律失常的原发病。

心律失常时由于心率过快,过慢以及房室收缩不协调等而引起血流动力学的改变,对血流动力学影响的程度视心脏是否正常及心脏代偿功能如何而定。常见的症状有心悸、乏力、头昏,严重者可发生晕厥、休克、心力衰竭,婴儿可突然出现面色苍白、拒食、呕吐、嗜睡等,阵发性心动过速的患儿常有反复发作的历史。

检查

1.心电图

是诊断心律失常的主要方法。

2.24小时动态心电图

又称Holter监测,是一种在活动情况下连续24~72小时记录心电图的方法,可提高心律失常的检出率,目前已广泛应用于心律失常的诊断及观察药物治疗效果。

3.病因检查

针对不同病因引起的心律失常,应积极完善诸如心脏多普勒超声,电解质,血常规,心肌酶,血气分析,胸片,病毒分离,细菌培养,药物血清水平评估毒性等检查。

诊断

心律失常主要通过心电图检查来确定诊断,但大部分病例通过病史及物理检查可做出初步诊断。

治疗

1.一般治疗原则

首先要了解心律失常的性质及发生心律失常的原因,治疗上方能有的放矢。同一性质的心律失常可由不同病因引起,对血流动力学的影响因患者具体情况而不同,而且病情发展的趋势个体差异大,绝不能单纯根据心律失常的心电图诊断进行治疗。

2.新生儿窦性心动过速

多为交感神经兴奋性增高,体内肾上腺素活性增强的结果。常见于健康儿,一般不需治疗,如为某些疾病引起者应治疗原发病。

3.窦性心动过缓治疗

主要应针对原发病。严重者(心率<70次/分钟)可给阿托品、异丙肾上腺素等提高心率。

4.窦房结功能不良(SND)治疗

症状性SND预后较好,在引起SND的病因去除后多能完全恢复。非症状性SND如窦房结凡发生不可逆的损伤,临床疗效及预后均不理想。应积极治疗原发病,同时给予氧疗、心肌营养药物如维生素C、1,6-二磷酸果糖、辅酶Ql0、三磷腺苷等,对过缓的心率、窦房阻滞、窦性停搏等,可给阿托品、异丙肾上腺素等提高心率。严重者应给予起搏器治疗。

5.阵发性室上性心动过速治疗

半数以上不伴器质性心脏病,因此多数预后较好,但发作时如不及时治疗可发生心力衰竭而危及生命,有人称之为“需紧急治疗的良性心律失常”,因此应积极治疗,方法如下:

(1)刺激迷走神经 新生儿常用潜水反射法,即用冰水浸湿的毛巾或冰水袋(用薄的橡皮囊做成)敷盖于患儿整个面部10~15秒,给以突然的寒冷刺激,通过迷走神经反射而终止发作,一次无效,间隔3~5分钟可再试1次。

(2)药物治疗 ①地高辛 是常用的药物,对合并心力衰竭者也有效。用快速饱和法,静脉给药。②普罗帕酮 是广谱高效抗心律失常药,可静脉给药用于治疗室上性阵发性心动过速,加入5%~10%葡萄糖20ml中缓慢静脉注射,如无效,20分钟后可再重复1次。③普萘洛尔 为β-肾上腺素受体阻断剂,更适用于室上性心动过速伴有预激综合征或QRS波增宽者。缓慢静脉注射。

以上药物静脉注射时必须同时心脏监护,如无监护条件也应边推注一边做心脏听诊,一旦心率突然下降转为窦性心律,则应即刻停止推药,以防发生心搏骤停。刺激迷走神经可以与药物尤其是洋地黄配合进行,有时刺激迷走神经无效,给予洋地黄后,再进行刺激则能转律成功。对有严重传导阻滞的患儿,以上药物要慎用。

(3)超速抑制 药物治疗无效者,可给患儿放置食管电极进行食管心房调搏。给予超过室上性心动过速速率的超速起搏,此起搏抑制了引起室上性心动过速的异位节律点,然后停止起搏,窦房结恢复激动并下传,窦性心律恢复。

(4)电击复律 药物治疗无效者也可采取电击复律,即用体外同步直流电击术,在心电监护下进行,术前应停用洋地黄1~2天。

用以上方法转律后为预防复发,可用地高辛维持治疗6个月至1年。

6.过早搏动的治疗

新生儿期前收缩无原发病者,一般预后较好,常在1个月内消失。期前收缩有原发病者,应治疗原发病。期前收缩本身多无症状,一般不需要治疗。但如期前收缩频发,有发展为心动过速倾向者,应给抗心律失常药物治疗,常用者为普罗帕酮,口服。

7.阵发性室性心动过速的治疗

首先为病因治疗。抗心律失常药物可用利多卡因,加入5%~10%葡萄糖20ml中静脉缓慢推注,必要时5~10分钟可再重复1次。转律后静脉点滴维持。也可用苯妥英钠,尤其对洋地黄中毒引起者,溶于生理盐水20ml中缓慢推注,如无效5~10分钟后可重复1次。还可用普罗帕酮或普萘洛尔静脉注射。如药物治疗无效,也可用直流转复。

8.房室传导阻滞治疗

如无任何症状则不需治疗。有症状者针对病因治疗。阿托品和异丙肾上腺素仅可获得短暂心率增快。目前异丙肾上腺素仅用于为了改善心率,作为安放起搏器的准备。应用起搏器指征:新生儿心室率过慢<50次/分,尤其是出现心源性脑缺氧综合征者;三度房室传导阻滞QRS时限延长并出现心力衰竭者。